En este post encontrarás apuntes recopilados en Jornadas Chilenas de Cirugía Digestiva Esófago Gástrica.

JORNADA ESOFAGO GASTRICA

Coyhaique, Chile, 2017.

MÓDULO CÁNCER GASTRICO

• DIAGNOSTICO PRECOZ EN CANCER GÁSTRICO (DR ALFONSO CALVO)

• • ca gastrico incipiente IIC-III 70% ,   IIa: 20%,   I: 5,     IIb: <5%

• Causa de mortalidad en chile

• • hombres:  ca gastrico

• mujer: ca de mama > vesícula > pulmonar > ca gástrico

• • incipientes en chile 14.7% (serie no qurirugica) 20% (serie quirúrgica)

• • 1962 se define ca gástrico incipiente en japón con su clasificación

• • prevention secundaria
    • • detección precoz;
        • • estudio masivo en asintomático: fotofluorografia(mala adherencia) 0.08% rendimiento
        • estudio endoscopio en paciente con alto riesgo asintomático y sintomático gastritis crónica atrofia
    • • en corea la detección endoscopio es mas eficiente que la radiológica
    • rendimienbo de pepsinógeno 0.12% similar a  fotofluorografía

• • CRE san Rafael – La florida
    • • adultos con epigastrlagia >15 días
    • • 1996-2013
        • rendimiento 2.3%, 5.1% en hombre y 1.1% en mujeres
    • • diagnostico de ca gástrico en hombre 27% y mujeres 50%
    • • resecabilidad: 80% mujer, 70% hombres
    • • sobrevida de pacientes pesquisador 39% a 64 meses (5 años) de todos los pacientes pesquisados operado o no
    • • mujeres 51% de sobrevida vs 32 %
    • • SV 5 años segun R: R0: 62% R1: 12% R2: <3 años
    • • SV 5años según si son parte de la pesquisa o no: 62% vs 37%
    • • Desde la incorporación del endoscopio HD con NBI se ha reducido la tasa de ca gástrico avanzado especialmente  en mujeres
    • 33% de las endoscopias de control cosa hechas de más

• • El NBI permite diferencias atrofia de metaplasia

• La metaplasia intestinal esta presente en un 30% de la población entre 20 y 30 años

• HER2 Y ANTICUERPOS MONOCLONALES EN CÁNCER GÁSTRICO (DR JORGE GALLARDO)

• • HER 2 : Receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano

• • Aumenta la tasa de replicación y metástasis

• • chile 10% de incidencia
    • • uge hasta 30%
    • estomago hasta 20%

• • las metástasis tienden a tener la mutación del primario

• • reevaluacion de las biopsias 8.7% de las negativas inicialmente son positivas en la revelación

• • Trastuzumab (Herceptin)
    • • dirigida a células tumoraeles con sobreexpreción de her2, muy específica
    • • ToGA trial el mejor estudio de Herceptin (Fu + Cis vs Fu + Cis + Trasluz)
        • • 11 vs 13 meses de sobreviva a favor de trastuzumab
        • • Sobrevida HR 0.74 con herceptina
        • • Ha sido el avance en terapia sistema mas importante en los últimos 20 años
        • 18% de sobreviva a largo plazo en pacientes con HER2+
    • Resistencia o progresión
      • Uno debe cambiar el esquema de quimioterapia pero mantener el herceptin

• • Ramocirumab: monoclonal totalmente humano (IgG1) desarrollado para el tratamiento de tumores sólidos. Está dirigido contra el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 2 (VEGFR2)

• • Paciente con metástasis com HER2+ —> debe ser tratado con herceptin

• • El frasco de 460 mg cuesta 1.8 millones de peso.

• ESTADÍO IV EN CÁNCER GÁSTRICO SIN CARCINOMATSIS PERITONEAL (DR PAULO KASSAB)

• • Terapia de conversion es una terapia quirúrgica con intención R0 en pacientes que inicialmente recibieron quimioterapia por ser irresecables

• • buenos candidatos: T4b, enfermedad paraortica,  algunas metástasis hepáticas

• • metastasis: 1 potencialmente resembles, 2 marginalmente resecabas, 3 incurables y respecables excepcionalmente paliativo, 4 incurable.

• yoshida et al. gastric cancer. 2016

• • a) Category 1: Potentially resectable metastasis. This category includes patients with a single liver metastasis, with positive cytology or metastasis of the paraaortic LNs of no. 16a2 and/or 16b1. This category is regarded as an oncologically stage IV but technically resectable metastasis.

• • b) Category 2: Marginally resectable metastasis This category includes patients for whom the operation would not be considered to be the best choice for the initial  treatment because of the presence of metastatic regions regarded as oncologically or technically unresectable. Regarding hepatic metastasis, patients with more than two liver metastases, a tumor size [ 5 cm or a tumor that is close to the hepatic and/or portal vein might be included in this category

• • c) Category 3: Incurable and unresectable except certain circumstances of local palliation needs This category includes patients with only peritoneal disseminated disease detected by clinical routine examination as listed above, staging laparoscopy or at the time of initial open laparotomy. Recent chemotherapy can sometimes achieve the shrinking of bulky masses or peritoneal disseminated disease in the abdominal cavity

• d) Category 4: Noncurable metastasis Most of the GC patients with macroscopic peritoneal dissemination and other organ metastasis are regarded as unresectable or never resectable. Conversion therapy could only be considered in a small fraction of patients in whom exceptional response to the first-line chemotherapy rendered R0 resection possible.

• In terms of survival benefits for gastric cancer patients with peritoneal seeding, clinically curative conversion therapy resulted in better clinical outcomes

• • Siempre que tengamos P1,H1,M1 incluyendo N a distancia y loa T4b partir por quimioterapia.
    • excepto si hay obstrucción pilórica donde es mejor operar de entrada.

• • Morbilidad de 18% con 0% de mortalidad en cirugía de conversión asiática.

• Estadificación correcta 70% pre op. la laparoscópica exploradora de etapificación aporta un 17% extra

• LINFADENECTOMÍA D3 EN CÁNCER GÁSTRICO (DR MAURICIO DEGIULI)

• D3: 8p (retro art hepatica), 12p (retroportales) , 13 (retropancreatica), 14 (mesenterica superior), 15 (colica media), 16 a1 y 16 a2 (paraortico).

• Estudio italiano del presentador
  • • para tumores superiroirestiene mas metas paraorticas y los tumores inferiores  en 8-12-13 estaciones linfonodales
  • • en los tipos difusos se ven mas metas paraorticas, el tipo histológico no se condice con la meta de linfonodos posteriores
  • • posterior linphnodes (8P,12P y 13) pueden considerarse regionales en tumores dislates mientras que los paraorticos (16a2,16b1) en los proximales.
  • • skeep metastasis 5% en chile
  • • D3 o D2+ solo en pacientes seleccionados por hospitales de alto volumen
  • • D3 solo en casos avanzados de tercio superior de histología difusa (high rate of PAN 16a2, 16b1) y en casos de enfermedad avanzada de tercio distal independiente del tipo histológico (high rate of posterior linphnotes metástasis 8p, 12p, 13)
  • 13 debe resecarse si hay invasión tumoral duodenal

• HISTORIA DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO (DR. CARLOS GARCÍA)

• • Gastrectomñia subtotal
    • • Emile Péan (Francia)  1830-198 mas ginecólogo y la primera esplenctomía
    • • 5 abril 1879 primera pilorectomía el paciente fallece al 5 día por peritonitis.
    • • Rydygier (Polonia) 1920 fallece, 1880 realizó una gastrectomóa parcial
    • • Billroth (Austria)1829 1894.  1881 primera gastrectomía exitosa secundaria a una masa antral anastomosisi con 50 puntos de seda (aprendió de Pean)
    • Cesar Roux (Suizo) desacreditó su técnica después de mas de 100 casos. sin embargo, 100 años después cobró validez como gold standard.

• • Gastrectomía total
    • • Schlatter (Suiza) 1897   a los 32 años primer paciente que logra sobrevivir
    • morían a los 3 años de anemia perniciosa

• • Cirugía extendida
    • Appleby 1953 resección extendida para completar incluso disección linfonodal (primero en acuñar ese concepto) 13 casos operados sin mortalidad.

• • Linfadenectomía
    • • Gordon McNeer  (norteamericano) Cancer;September. 1953
    • Kajitai 1961 THE GENERAL RIULES OF GASTRIC CANCeR STUDY IN SURGERY AND PATHOLOGY1961

• • Laparoscopía
    • Kitano 1994 con reconstrucción en Billroth 1.

• Esplenectomía
  • Csendes 2002 primer estudio randomizado de esplenectomía

MÓDULO CÁNCER ESOFÁGICO

• CÁNCER DE ESÓFAGO cT2-3N0M9:¿TIENE INDICACIÓN DE NEOADYUVANCIA? (DR. RUBENS SALLUM)

• mucosectomía solo en caso de m1 o m2, porque dede m3 empieza el riesgo de compromiso linfonodal.

• • T2N0 ES N0 EN UN 62% DE LOS PACIENTES

• Pacientes bien operaos en CT2N0 tienen mismo pronostico con o sin neoadyuvancia

• • Tumores volumétricamente mas pequeño pueden se  operados al tiro en vez de los mas voluminoso que debe ir a neoadyuvancia

• • Estadio I-II con linfadenectomÍa extendida es una alternativa segura en lo oncológico considerando tumores de volumen mas pequeño vs lo amas grande que debe optarse a neoadyuvancia.

• • PET de rutina a todos los enfermos

• • linfanecetomia —> 36 (toracoscopia) —> 41 (robotica)
    • MINIMO DE 35 ES SU ESTÁNDAR

• • NEOADYUVANCIA  EN UGE:
    • S1—> QUIMIO RADIO SEGUN CROSS     EN S2—> QUIMIO MAGIC

• • Morbi mortalidad post neoadyuvancia
    • • 1/3 neoadyuvancia y 1/3 cirugia: —> sin diferencia en morbimortalidad.
        • dependerá de la conformación de neoayuvancia, el tiempo en que se opera y la técnica.
    • Hay que operar en menos de 8 semanas de inicio de neadyuvancia ya que aumenta mucho la morbimortalidad.

• en pacientes con afasia desde el diagnostico con sonda nasoenteral para la casa y empieza después de neadyuvancia.

• NEOADYUVANCIA EN LA UNION GASTROESOFÁGICA (DR JORGE GALLARDO)

• • QMRT preop
    • • MULTIPELS ESQUEMAS DE ADYUVANCIA EN EL TRATAMIENTO DE CANECRE DE UGE
    • • MUJERES CON QMRT DE MCDONALD SE BENEFICIAN MENOR QUE LOS HOMBRES,
    • • EN CANCER DIFUSO LOS RESULTADOS SON MENORES
    • • MUJERES CON CASO DIFUSO LOS RESULTASOD SON PEORES CON MACDONALD
    • pero mc donald sirve solo si la cirugía ha sido mal hecha ya que en d2 formal n hay beneficio real

• • químico preparatoria
    • • la leucovorina solo potencia el 5-fu
    • • la sobrevida es la misma
    • • mejora la sobrevida libre de enfermedad y en decisiva pero no en la SV global
    • la quimioterapia neoadyuvante no tiene beneficio

• • RTQM Y LUEGO CIRUGIA
    • SI RESULTA

• • QMT —> RTQMT —> CX
    • SIRVE PARA LOS ALEMANES

• • Quimio perioepratoria
    • • MAGIC
    • ES LO MAS ESTANDAR CIPLATINO C/S EPIRRUBICINA Y SE OPERA

• • Para cáncer de la union gastroesofagica no es un standard al igual que en cancer gástrico el PET

• • cisplatin / fu , quizas eplrrubicna.   plaquitaxel no es un standar
    • medicaments 40 mil pesos

• • ciclos al rededor de3 a 4

• • OXALIPLATINO no tiene ventaja en cancer gástrico que CISPLATINO

• • xeloda en un 5-FU por vía oral

• • R1? TIENE QUE IR A RADIOTERAPIA

• • S1 no tenemos experiencia

• • ADENOCARCINOMA DISTAL ESOFAGICA
    • radioquimio sin estudio que comprare los dos (radioquimio vs quimioterapia)

• LIMITES DE LA CIRUGIA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER GÁSTRICO (BRUNO ZILBERSTEIN)

• Hasta 5 cm de resección sobre la UGE permite hacer una latero lateral mecánica pero hay que hacer Pinoti

MASTER VIDEO

• Gastrectomía total D2 abierta

• • En cánceres cardiales donde puede quedar la duda del borde próxima es mejor partir por UGE en diseccion por la biopsia rápida y después irse al piloro.

• 5.3% de las biopsias orales rápidas son positivas

• Gastrectomía subtotal D2 laparoscópica

• después de hacer el grupo 6 y seccionar el duodeno, se comienza con el grupo 12 y el 8 hacia el 9, luego el 7 y finalmente el 1 con 3

• LINFADENECTOMÍA D2 EN GASTERCTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA

• Bursectomia sólo en caso de T4a de cara posterior

• HERNIA HIATAL

• Formas de presentación
  • • asintomático
  • • enfermedad por reflujo gastroesofágico (típica y atípica [respiratorio y ORL])
  • • incarceramiento (ulcera, anemia)
  • obstrucción (voluvo, afagia, disnea)

PATOLOGIA QUIRURGICA ESOFAGOGASTRICA BENIGNA

• HERNIA HIATAL: VENTAJAS Y RIESGOS DE USO DE LAS MALLAS  (JORGE LEON)

• • Complicaciones 2% con el uso de malla. no hay resultados a largo plazo
    • • disfagia (fibrosis local)
    • • erosiones y migraciones
    • • perforation
    • estenosis

• • Requiere una fundoplicatura siempre vs solo gastropexia posterior ya ue mejora la esofagitis de 53% a 17%, síntomas de regurgitación.

• • gastronomía endoscopica (en pañales)

• Cuando malla
  • • hernia smayores de 4 cm
  • • tejidos de mala calidad
  • • mallas biológicas en lo posible
  • • fundoplicatura y gastropexia siempre
  • abordaje miniinvasivo, cirugia al momento del diagnóstico para evitar complicaciones futuras.

• CIRUGIA ANTIREFLUJO GASTROESOFAGICO: INDICACIONES Y RESULTADO DE LA CIRUGIA RE DO (DR. ITALO BRAGHETTO)

• • Fundoplicatura 80% de êxito

• • reflujo gastroesofagico mas severo, ácido y biliar con esófago de barrett tienen 3 veces mas de riesgo de recidiva Farrell   Am. J . Surg. 1999:178:18.

• • 3-6% necesitan una re-intervención

• • fundoplicatura abietta y lap tiene un 14% de fallas ambas por igual

• las refallas después de la fallas son 2 a 3 veces mas frecuentes

• 17.5% de recidiva a  5 año

• • Razones para una cirugía Re Do
    • • Síntomas realmente de reflujo (descartar sintomas funcionales)
        • pyrosis dolor, disfagia
    • Pacientes asintomáticos no los ropera

• Siempre supresión derivación por la tasa de éxito

• MANEJO ENDOSCOPICO Y QUIRURGICO DE BARRETT (DR ESCALONA)

• TUMORES NEUROENDOCRINOS (DR CROVARI)

• • infrecuente 1-2/millon

• • 0.6-2% de los polipos gástricos

• • aumenta su incidencia en las ultimas décadas

• • NE Tipo I: riesgo de ajeno 5%, linfoma MALT 1.8%

• • la antrectomía ha tenido buenos resultados en NE tipo I, con un riesgo de recurrencia 11%, vs polipectomia de 44% con diferencia estadística.

• • En lo tipo III cirugía oncológica por el reisgo de invasión linfonoal y meastásico

• • seguimiento gastrinemia y cromogranina A + EDA  pilares del seguimiento. no se ha consensuado cada cuanto tiempo, desde 1 a 3 años pero tomar en consideración la malignidad de la enfermedad Ki 67- mitosis por campo para decidir  cada 3 meses primer año, cada 6 meses el segundo y anual al 3

• trabajar con endocrnólogo para el estudio de NEM en típo II

• GIST (DR MUSLEH)

• • 20-30% SON MALIGNOS

• • 70% de los tumores subserosos son GIST el resto son otros

• • SV5 años 35-65%  dependiendo de tamaño, indice mitótico y localización

• • us eco: áreas quisticas, grande, bordes irregulares, ecogenicidad heterogamia, hiperecogenicidad focal.

• • GIST <2cm , sintomáticos, US-muscular de la mucosa, alto riesgo quirúrgico, preservación del órgano, márgenes libres. ESMO y Guías Japonesas recomiendan su resección

• La resección multiorgánica son justificadas sin no hay diseminación difusa.

• • La vía laparoscópica es el estándar en cuanto a estudia hospitalaria, morbilidades sin comprometer el pronóstico oncológico

• GASTRECTOMIA TOTAL VS SUBTOTAL PARA CANCERES ANTRALES (DR. STAMBUCK)

• • cancer gastrico 2 cm distal al piloro

• • margen próxima: 4 cm en lesiones  precoces y 6 cm en pesiones avanzadas

• • cáncer gástrico multicentrico 3-12%, separados por mucosa normal, se considera el dominante para la etapificación. no le confiere peor pronóstico, la sobreviva es la misma

• no hay evidencia para preferir la GT en los casos de tumores astrales salvo: ca gástrico hereditario, autoinmune, cáncer multifocal, tumores gástricos de colisión

• Relevancia del estado nutricional en la cirugía oncológica esófago-gástrica (Dra Pappaprieto)

• • complicaciones post op aumenta en deterioro nutricional 8-15 % vs 21-31% y además menor sobreviva a 5 años

• • q¡mejora estadia hospitalaria, infecciones, fístulas, complicaciones generales

• • aunque se ofrezca solo por 7 días (formulas con inmune nutrientes) sirve ARGININA-GLUTAMINA-Lipidos W3

• • EL INDICADOR MAS IMPORTANTE DE DESNUTRICION EN PACIENTE ONCOLÓGICOS ES LA PERDIDA DE PESO (10% DEL PESO EN 6 MESES) EN PARTICULAR SARCOPENIA DEMOSTRADO EN ESOFAGO Y GÁSTRICO.

• • después del 12-18 mes post op se estabiliza la perdida de peso  en cancer gástrico, quedando en un IMC 20-22. Mientras más obeso pre op más baja de peso

• En caso de una esofagectomñia los síntomas son:

• Perdida de peso en esofagectomía

• MANEJO DE LAS FILTRACIONES EN GASTRECTOMÑIA TOTAL (DR CSENDES)

• • TIPO I: LOCALIZADA EL AZUL DE METILENO NO SALE INMEDIATMENTE, EN LA II EL BARIO CAE Y EL AZUL DE METILENO SALE EN 15 SEG

• • MORTALIDAD 78% ANTES DE 1970

• • EN FILTRACIONES DE LAS ESOFAGOYEYUNOSTOMIA: NO SUTURAR!!!, LO QUE HAY QUE HACER ES ASEA, DRENAJE, SONDA Y EVENTUAL ESOFAGOSTOMA DEPNDEINDO DE CONTAMINACIÓN Y TAMAÑO DEL DEFECTO

• 10/43 Filtraciones  REQUIRIRON REOPERACION (23%)

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ADENOCARCINOMA Y CÁNCER ESCAMOSO DE ESOFAGO: ¿LA MISMA TÉCNICA QUIRÚRGICA?

• • Z1: Esofagectomía, Z2: esofagectomía distal mas gastrectomía proximal, Z3: gastrectomía.

• • En los espinocelulares es la misma cirugía pero hay que disecar mas linfonodos sobre todo paratraqueales derechos e izquierdo

• • el carcinoma escamoso tiene mas metastasis linfonodal

• • escuela japonesa propone linfadenectomñia en 3 campos mientras que las curvas en matenaliss es prácticamente la misma

• • el carcinoma escamoso tiene peor pronóstico dado por su metastasis linfonodal mas precoz

• • ambas enfermedades responde a qmrt esquema cross, sin embargo el escamoso es mucho mayor

• • cirugía transhiatal solo para pacientes que no toleren una incubación monobronquial o presentan muchas comorbilidades

• en un 6-7% de los pacientes tienen compromiso linfonodal pilórico ahí es poco probable alcanzar un R0 dado el estado avanzado de enfermedad y lo recomendable es hacer una esofagogastrectomñia total.

• ANASTOMOSIS INTRATORACICA EN ESOFAGECTOMIA POR ADENOCARCINOMA

• • algunos ascensos son con estomago completo, otros con tubo angosto y otros anchos

• • anastomosis carvical queda a 20 cm de la arcada dentaría, mientras que la anastomoses intratoracica queda al menos a 25 cm de  la atacada dentaría

• • el segmento más cefálico del estómago tubulado se irriga por vía submucosa mientras que los 2/3 proximales son por gastrometal derecha.

• • 50% de las estenosis cervicales presentan estenosis

• • daño del nervio laringeo recurrente: anastomoses cervicales tienen un 8% deprecia de cuerdas vocales mientras que en la anastomoses intratoracica es 1 %

• • RESULTADO FUNCIONAL:Ñ LARINGEO RECURRENTE 14% VS 0%, DISFAGIA 55% VS 12%, DUMPING; 21% VS 9%REGURGITACION 13.8% VS 7.1%DILATACIONES 4 VS 1
    • ANN Thorac Surg 2017;103:267-73

• • Manejo actual de las filtraciones intratotracicos: drenaje, manejo endoscopio, exploración por vtc

• filtraciones 6% mortalidad de 23 % a 3% en publicaciones de martin (Ann Surg 2005; 242:392-402.

• • tasa de filtración es 5 veces mayor en anastomoisis cervical

• cánceres espinocelulares anastomoisis cervical siempre porque requiere mayor linfadenectomia y habitualmente son más proximales

• ABORDAJE LAPAROSCOPICO EN CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO

• NADA NUEVO

• ESD EN CÁNCER GÁSTRICO

• RESECCIÓN MUSCOSA ENDOSCOPICA HASTA UN 30% DE RECIDIVA, por eso submucosa

• LINFADENECTOMÍA D3

• • 13
    • • METASTASIS LINFONDALES DEL GRUPO 13: 6,7% EN LESIONES DISTALES EN ESTADÍOS III-IV
    • el compromiso del grupo 13 es considerado M1 en el consenso japonés del 2104

• • 14
    • • vena mesentérica
    • • 5% de los distills
    • pudiese ser beneficioso en los tumores que comprometen el grupo 6 dado la contiguidad

• 16
  • • paraorticos
  • • son considerados m1 en consenso japonés 2014
  • • hay que considerarlos curativos cuando  pueden quedar R0
  • • sasako demostró que sacar los linfonodos intercavoaorticos no impacta en la sobreviva
  • • en tumores T3-T4, proximales, z2y z3, indiferenciados (30%).  hay que sacarl los intercavoaortico
  • cuando compromiso de de grupo 1 o 3 el RR de compromiso del grupo 16

hasta un 30% de los linofnodos macroscópicamente negativos son positivos (sobre todo en cáncer de esófago)

• RESECCIÓN MULTIORGÁNICA EN CÁNCER GASTRICO AVANZADO

• • ESTÁ JUSTIFICADO MIENTRAS NO SEA M1

• • Los órganos considerados son colon, páncreas hígado…. el bazo no es considerado en todas las publicaciones.

• • aumenta la morbilidad operatoria

• En casos de N3 no está tan claro el beneficio real