En el siguiente post encontrarás apuntes del 61 Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons

CURSO DE CIRUGÍA DIGESTIVA ACS 

Viña del Mar, 2017

• COMPLICACIONES QUIRURGICAS EN CIRUGÍA DE ESÓFAGO (Braghetto)

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• Hernia hiatalL 12-18%
  • Perforación 0-1%, fístula esofagogastrica 1.2%, colección mediastína 1% estenosis 5%
  • Aseo y drenajes, esofagostoma ocasional, dependiendo de la contaminación y vitalidad
• Acalasia 8% perforaciones intra op sobe todo en pacientes dilatados o con BOTOXy filtraciones post op: 1.1%
  • Esofagostomía de entrada
• Zenker:
  • 2.7% perforación, 10-20% recurrencia en endoscopio  vs  5% recurrencia en cirugía abierta.
  • mortalidad 0.3% en ambos
• Divertticulo epifrénico
  • 5% filtración, mortalidad 0%. HCUCH
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• Cáncer
  • Publicación de fistulas
  • Si fístula es continua sin sepáis mayor manejo conservador con portáis
  • Si fístula no es contenida y hay sepáis severa. Manejo agresivo, esofagostoma, etc.
  • Preservar arteria gástrica derecha siempre y gastromental derecha
  • Tubo entero o tubo estrecho discrepancia
  • Anastomosis manual con gastrotomía longitudinal no transversal que secciona toda la irrigación (de la Cuadra)
  • Dilaciones endoscópicas mejoran evacuación (clearance) esofagica con lo cual la fístula baja en debito y cierran.
• Atención con las prótesis
  • Migración, fractura, filtración.
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• GASTRECTOMÍAS: COMPLIACIONES PRECOCES. (Llanos)

• Fístula tipo I: 6% de las gastrectomías totales
• Fístula tipo II: 4% de las gastronomías totales, que son las más reportadas en la literatura

• COMPLICACIONES EN CIRUGÍA DE LA OBESIDAD (Boza)

• Filtración 1%
  • La mayoría de las veces no se identifica el sitio de filtración. Si es así aseo y drenaje. Si lo veo: aseo, sutura y drenaje.
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• Estenosis:
  • 7%, requieren 1.4 dilataciones
• Hernias internas
  • Via trasnmesocolica 7%
  • Via antecocina 2%
• Hemorragia digestiva ata 3%
  • Obstrucción del pouch gástrico
• Ulcera marginal anastomotica 0.26%
  • Paciente mala adherencia: tabaco + AINES
  • Pacientes con touch grandes
• Manga gástrica
  • 80% de los procedimientos bariátricos en Chile, 77% de USA y 90% de Medio Oriente
  • HTA se asocia a complicaciones post operatorias

• CALIDAD EN CIRUGIA ROL DE LA REUNION DE MORBIMORTALIDAD (Schulick – U. Of Colorado- USA)

• “Culture eats strategy for lunch”
• Principales causas de mortalidad hospitalaria: sepáis, equipos humano, tvp/tep

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• ¿Como seleccionar un caso para reuniones de Morbi mortalidad?
  • NSQIP: Nacional Surgical Quality Improvement Program
  • Hospitales afilado: 82% relucieron su motilidad, 66% redujo mortalidad.
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• Cirugías no programadas: 4.3% —> Sepáis y sangrado
• Reingresos hospitalarios: 5.3% —> ISO, Dolor, TVP
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• La instalación del programa no cuesta mucho dinero 2 mil dólares, lo difícil son los coordinadores de información. Trabajan constantemente en forma aleatoria. Deben ser remuneradas. Se requiere entrenamiento de 1 a 2 semanas para cada administrador.

• COMPLICACIONES EN RESECCIONES HEPÁTICAS (Jarufe)

• PVC < O = 5MMHG
• Filtración biliar 4-17%. Sin diferencia entre elementos de disección, al menos en a literatura.
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• PANCREATECTOMÍA DISTAL (de la Fuente)

• Morbilidad post op 30-40% y mortalidad <1%
  • Fístula pancreática 10-30%
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  • Las fístulas se asocian a colecciones / absceso, sepáis, hemorragia, mayor estadía hospitalizara, retarda el tratamiento adyuvante
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• Incidencia fistula tipo A: 15%, B: 11%,  C: 9%
  • FACTRES PRONÓSTICOS DE FISTULA
    • PANCREAS BLANDO
    • PANCREATECTOMÍA POR TRAUMA
    • OBESIDAD > 25 KG/M2
    • ESTADO NUTRIICONLA
    • sECCIÓN PANCREÁTICA A NIVEL DEL CUERPO Y NO CUELLO
    • RESECCIONES MULTIVASCULARES
    • SANGRADO INTRAOPERATORIO
    • TÉCNICA DEL CIERRE DE MUÑON ? Controversial
• CIERRE DE MUÑÓN DUDOENAL:
  • ABIERTO: ligadura de muñón, + sutura invaginaste boca de pez
• LAPARO: stapler singut
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• Análogos de somatostatina:
  • Octreotide sin evidencia condundente
  • Muchas NAUSEAS Y VÓMITOS
• Sangrado:
  • 2-3%
  • Hemorragia centinela: evidencia leve de tinte hemático transitorio en drenaje -> pseudoaneurisma —> ANGIOTC—> radiología intervencional.
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• Resecciones pancreáticas distales radicales con resección vascular o multivisceral
  • Son cada vez más frecuentes en paciente con respuesta a neoadyuvancia
  • Cirugía de Appleby
    • Se puede embolizar preoperatorio la arteria hepática común para condicionar el hígado
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• Preservación esplénica
  • Preservación de arteria y vena esplénica. mas demandante y menso morbilidad
  • Warshaw: sección de vena y arteria esplenica preservando vasos cortos. Menos demandante pero más morbilidad (infecciosos)
• Diabetes:
  • 5-9% de las pancreatectomñias dislates
  • 20-50% en pancreatectomias de pancreatitsi crónicas
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• COLANGIOCARCINOMA HILIAR  (Schulick – U. Of Colorado- USA)

•         Epidemiología y factores de riesgo
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• Clasificaciones macro y microscópico
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• 5% de los colangiocarcioma no son adenocarcinoma
• Los test serológicos (marcadores) preparatorios no son muy sensible ni específicos
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• COMPLICACIONES EN PANCREATODUODENECTOMÍA LAP (Schulick)

• Universidad de Colorado
  • Fístula pancreática B 21% y tipo C 5%
  • Mal vaciamiento gástrico 7.6% tipo A y tipo B.
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• Nueva clasificación internacional no considera fístulas tipo A como fístulas reales, si como fístulas bioquímicas

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• AVANCES RECIENTES EN CÁNCER DE PÁNCREAS (Schulick)

• Ha ido aumentado su posición con causante de mortalidad de cancer en USA del 5 al 3 lugar, mientas que en los próximos años será El Segundo después del cáncer de pulmón.
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• Kausch fue el primero en hacer una pancreatoduodenectomía en el mundo en 1909 (24 años antes de Whipple)
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• Epidemiología
  • No ha habido una mejora realmente significativa en sobreviva en los últimos 20 años
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• • Es importante el volumen operatorio del centro para reducir morbilidad. En centro de bajo volumen (1-10 PDD anual) es cercano a 20% en USA 5 años atrás.
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• • Los centros de bajo volumen tiene menos costos porque más pacientes se les muere 44 mil dólares, vs centros con mas de 30 páncreas anuales donde el costo asociado a atención es 33 mil
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• • Las mutaciones genéticas del cáncer de páncreas es cercana a 60 or paciente y son distintas en cada paciente (estudio usa en 24 pacientes)
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• • Mutación BRCA responden bien a platinos y a inhibidos de PARP
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• Prevención
  • Tabaco, diabetes son factores de riesgo. Si dejaran de fumar… 30% de los cánceres pancreáticos desaparecería
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• Incidentalomas
  • Quistes a los 70 años es 4%, mientras que a los 80 años es 9% de incidentalomas quisimos en padreas
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• Asociación familiar
  • 2 antecedentes familiares con cancer de páncreas RR 6 y con 3 familiares RR 14-32
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• • Screening (2 articulo en foto)
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• Adyuvancia
  • Gemcitabina y 5-FU
  • Pero seguimos sin impacto mayor en sobreviva, por lo que hay estudios en curso con distintos esquemas de adyxvancia.
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• Resecabilidad: 70% irrevocable, 15% borderline, 15% respetable
• Borderline
  • Reparación primaria o injerto de vena, pero no prótesis.
  • Siempre dan quicio y radioterapia neoadyuvante 2-4 meses de folfrinox
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• Irresecables
  • Metastasis
  • Gran progresión local
  • Mala condición médica
• Enfrentamiento multidisciplinario
  • A aumentado el número de intervenciones
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• Margenes negativos
  • Mesenterico, pancreatico y biliar
  • Si hay compromiso de vena porta tb informan por separado el surco portal
  • Margen negativo mayor o igual a 1 mm
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• COMPLICACIONES EN CIRUGÍA ROBÓTICA (Portenier. Duke University School of Medicine-USA)

• HISTORIA DE LA CIRUGÍA ANTIREFLUJO (Prf. Dr. Csendes)

• Andreas Vesalius 1507 definición anatómico
• Ambrose Paré 1610: hernia hiatal
• Cannon 19…. estudio radiológico del tubo digestivo
• Soresu 1019: primer tratado de cirugía electiva de hernia hostal
• Winkelstein 1934 Descripción de esofagtis con y SIN HERNI HIATAL
• Gigantes del reflujo: Allison, Barrett y Belsey
  • Allison 1946 TCT, reducción e hernia, cierre de pilares posteriores, aumentar el ángulo e hiss. Seguimiento 5% 91% de éxito, pero a 20 años, 50 % de recurrencia.
  • Barrett: 1947 primer boerhaave operado exitosamente. Esofagitis hernia hiatal, esófago corto 1950.
  • ALLISON: NO ES ESOFAGO CORTO NI ESTÓGANO ASCENDIDO, ES ESOFAGO YA QUE TIENE glándulas mucosa en la submucosa. 1953
  • Belsey realizó cuatro técnicas (Mark 1: Allison, II-II: Fundoplicaturas distintas; IV fue la técnica final) 1967
• Nissen 1937 cirugia de urgencia en ulcera esofagica penétrate al pericardio que tarató con esofagectomía fatal y reinserción al fondo gástrico con plicatura tipo bietzel (GTT O YYT) y 1956 cirugia antireflujo publicada 5 á 6 cm de fundoplicatura con 4 a 5 puntos discontinua, no soltó muchos vasos cortos.
• Hill: 1967 fijación a  pilar posterior, ligamento arcuato  y fascia pre cortica
• Larrain : concepto de calibración cardial
• Tecnica de barbona 1990: refuerzo de angulo de hiss con ligamento teress
• Tecnica de angelchik 1979 con Protesis
• Fundoplicaturas parciales: 270º  en 1956 Toupet (4 sutura y con 2 a 3 puntos de fundofrenopexia) y Guraner (lo mismo que toupet pero con 8 puntos y sin fundofrenpexia).  180º Dor.
• Parche de Thal 1966. En casos de estenosis crítica.
• Geagea 1991 y Dallemagne 1994 cirugia laparoscópica
• Chile: Dr Exequiel Lira y Dr. Augusto Larrain

• FÍSTULAS INTESTINALES (Sepulveda)

• Tto conservado un 90% de éxito entre 4 a 6 semanas
• Se hacen evidente entre el 5 y 10 día post op
• Evitar re intervenir pasado los 10 días post op porque puede deteriorar el pronostico y refistulizaciones
• Al re operar debe evitarse las cirugías definitivas
• fistuloclisis: nutrición enteral por ostomía. Debe tener al menor 120 cm de intestino delgado distal.
• Tiempo de cierre 40-60 días
• Tratamiento definitivo: al tercer mes post op.
• Recidiva de fistula hasta 10%
• VAC: cavidad intermedia: 200mmhg cierra el trayecto.

• SEPSIS ABDOMINAL PERSISTENTE (Pacheco)

• Abdomen abierto 10-15%  de las sepáis de foco abdominal lo van a requerir
• Dr Borráez 1984 (bolsa de Bogotá)
• Parche de wittmann: queda con belcro que se le pega fibrina
• Zipper: malla de nylon con cierre
• No hace una separación de componentes en agudo, porque se pierde la opción de separar componentes en etapa definitiva
• Abthera: vac que permite drenaje de parietcolicos y fondos de saco
• Sistema vac es el mejor sistema
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• Derivaciones Biliodigestivas (deAretxabala)

• Winiwarter 1881 primera derivación biliodigestiva.
• Estenosis 2-25%
  • La estenosis: la edad < 60 años es un factor predicar de estenosis a largo plazo y la lesión de vida bilis si lo es en el trabajo univariado pero no en el multivariado.
  • Stent no se asocia. Mayor éxito en relación a estenosis
  • Factores que influyen en e éxito de la reparación para prevenir re-estenosis:
    • Numero de reparaciones
    • numero de cirugía por centro,
    • Reparaciones altas
    • Presencia de fístulas activas
  • Aproximaciones: re-cirugía. Dilataciones endosocpicas, y dilaciones percutaneas.
  • estenosis con Y de roux. Enfrentamiento percutáneo.
    • 1º drenaje percutaneo
    • 2º  dilatación con balón
  • Tratamiento predominantemente mini invasivo
• Filtraciones 0.4%-8%
• Pseudoaneurismas
  • Ojo con el sangrado “centinela”
• Absceso
• Sindrome de resumidero en colédocoduodeno anastomosis

• Dehiscencia de anastomosis colonia (López-Kochner)

• Es la complicación más temida
• Incidencia 1-9% mortalidad 10-18%
•  Factores de riesgo:
  • genero masculino en cirugia pelvica, ASA, desnutricion, obesidad, tabaquismo, fármacos, radioterapia
  • Cirugía de urgencia, hemorragia, irrigación y tensión, anastomosis LL mejor que TT

• Factores modificables
  • Preparación intestinal:
    • PMC (preparación mecánica de colon)
    • FA (Filtraciones anastomóticas)
    • La tendencia actual es que la preparación mecánica asociada a antibióticos orales reduce la ISO, filtraciones e leo.
  • técnicas qurirugicas volumen, irrigación, tipos de anastomosis, drenajes y ostomías derivativas.
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• Anastomosis mecánica vs manuales: sin grandes diferencias, las mecánicas son más reproducibles.
• Anastomosis tipo funcional tiene una discreta mayoría de filtraciones por la T de isquemia, por lo que se ha dejado de usar.
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• Angiografía de fluorescencia con indocianina. Cambia el sitio de corte en un 10% de los pacientes pero no se ha estudiado su impacto en la tasa de filtración.
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• Colostomia: desfuncionalizacion en paciente de alto riesgo pero la ostomia no debe tensar la anastomosis.
• Estudio con TC
  • Cuando el tc es positivo y se opera mortalidad 7%, si el TC es negativo y se opera tarde mortalidad sube a 34%, pero si TC negativo y no se opera mortalidad 64%
• PCR > 200 mg/ml al tercer día post op tiene una sensibilidad de 68% y especificidad de 74% para sufrimiento/filtración. ( Pedersen y cols. Danish Med J. 2012;59:A4552.)

• COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRUGÍA PROCTOÓGICA (Melkonian)

• Hemorroidectomía
  • Dolor intratable
    • En caso de retención estercorácea —> enema flete
    • Ocacionalmente hospitalizar sedación
    • Menos dolo PPH, THD vs hemorroidectomía
  • Sangrado
    • 2-4%
    • La más importante complicación de la hemorroidectomía
    • Precoz: error técnico, habitualmente a pabellón. evitar fuerzas, en caso de que sea la piel o borde de incisión —>punto en sala
    • Tardía 0.8% en caso de infección, caida de escara 7-12 días. Si esta estable compresión sino pabellón
  • Infección
    • Dolor persistente y fiebre
  • Retención de orina

• APENDICETOMÍA COMPLICADA (Giordano)

• Complicada?
  • Sospecha clinica
    • Localización retroceda
    • Sospecha de complicación —> perforación abdomen peritoneo
    • Masa palpable —> plastrón
  • Laboratorio
    • PCR requiere entre 36 a 48 hrs para elevarse por lo tanto si está elevada al momento de consultar es que está complicado
  • Imágenes
    • Signos de perforación, gas, liquido libre, etc.
  • TIPS:
    • En caso de retrocecal ascendente con ase sana. Disección circunferencia en la base, 2 chips y sección entre clips con tijera par desees poner enlaces endoloop
    • Aseo sectorial por cuadrantes con irrigación y aspiración luego podría ser global.
• Metanalsis Yu, Man-Cheng. International Journal of Surgery.2017;40:187-197
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  • Infección de sitio quirúrgico, absceso postoperatorio, tiempo operatorio, estadía post operatoria y analgesia post operatoria.
  • Results: Two randomized controlled trials (RCTs) and 14 retrospective cohort studies(RCSs) were finally identified. Our meta-analysis showed that LA for CA
    could reduce the rate of surgical site infections (SSIs) (OR=0.28; 95% CI: 0.25 to0.31, P<0.00001), but LA did not increase the rate of postoperative intra-abdominal abscess(IAA) (OR=0.79; 95% CI: 0.45 to 1.34, P=0.40). The results showed that the operating time in the LA groups was much longer than that in the OA groups (WMD=13.78, 95% CI: 8.99 to 18.57, P<0.00001). However, the length of hospital stays in the LA groups were significantly shorter than those in the OA groups (WMD=-2.47, 95%CI: -3.75 to -1.19, P<0.0002), and the time until oral intake(TTOI) was much earlier in the LA groups than in the OA groups (WMD=-0.88, 95% CI: -1.20 to -0.55, P<0.00001). No significant difference was observed in the times of postoperative analgesia between the two groups(P>0.05).
  • conclusión: al menos es tan segura como la vía abierta y tiene beneficios en cuanto a infección de herida operatoria, estadía hospitalaria y reingresa oral. (LA was feasible and safe for complicated appendicitis, and it not only could shorten the hospital stays and the time until oral intake, but it could also reduce the risk of surgical site infection.)

• PACIENTE EVISCERADO (Musleh)

• 0.2 y 6% de incidencia
• Mortalidad asociada 34-45%
• Ocurre al 7 día (0-32%)
• Salida de liquido serohematico entre el 24-48% de los casos
• Incisiones más afectadas son las de linea media.
• Pacientes añosos, honores, con comorbilidades, desnutridos, cirugía de urgencia, infección de sitio quirúrgico
• El electrobisturí tiene ventajas sobre el bisturí frío: tiempo, sangrado y dolor, sin mayor tasa de evisceración

• Relación 4:1 con puntos cada 5 mm entre puntos y desde e borde de sutura

• Material de sutura: PDS vs proveen igual en cuanto a tasa de hernia incisional. Mejor dejar algo reabsorvible.

• FACTORES PRONÓSTICOS :
  • La infección es el factor de riesgo aislado más importante
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• EL CIRUJANO COMPLICADO (Espinoza)

• Afecta más a mas jóvenes y solteros sin relación estable
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En este post encontrarás apuntes recopilados en Jornadas Chilenas de Cirugía Digestiva Esófago Gástrica.

JORNADA ESOFAGO GASTRICA

Coyhaique, Chile, 2017.

MÓDULO CÁNCER GASTRICO

• DIAGNOSTICO PRECOZ EN CANCER GÁSTRICO (DR ALFONSO CALVO)

• • ca gastrico incipiente IIC-III 70% ,   IIa: 20%,   I: 5,     IIb: <5%

• Causa de mortalidad en chile

• • hombres:  ca gastrico

• mujer: ca de mama > vesícula > pulmonar > ca gástrico

• • incipientes en chile 14.7% (serie no qurirugica) 20% (serie quirúrgica)

• • 1962 se define ca gástrico incipiente en japón con su clasificación

• • prevention secundaria
    • • detección precoz;
        • • estudio masivo en asintomático: fotofluorografia(mala adherencia) 0.08% rendimiento
        • estudio endoscopio en paciente con alto riesgo asintomático y sintomático gastritis crónica atrofia
    • • en corea la detección endoscopio es mas eficiente que la radiológica
    • rendimienbo de pepsinógeno 0.12% similar a  fotofluorografía

• • CRE san Rafael – La florida
    • • adultos con epigastrlagia >15 días
    • • 1996-2013
        • rendimiento 2.3%, 5.1% en hombre y 1.1% en mujeres
    • • diagnostico de ca gástrico en hombre 27% y mujeres 50%
    • • resecabilidad: 80% mujer, 70% hombres
    • • sobrevida de pacientes pesquisador 39% a 64 meses (5 años) de todos los pacientes pesquisados operado o no
    • • mujeres 51% de sobrevida vs 32 %
    • • SV 5 años segun R: R0: 62% R1: 12% R2: <3 años
    • • SV 5años según si son parte de la pesquisa o no: 62% vs 37%
    • • Desde la incorporación del endoscopio HD con NBI se ha reducido la tasa de ca gástrico avanzado especialmente  en mujeres
    • 33% de las endoscopias de control cosa hechas de más

• • El NBI permite diferencias atrofia de metaplasia

• La metaplasia intestinal esta presente en un 30% de la población entre 20 y 30 años

• HER2 Y ANTICUERPOS MONOCLONALES EN CÁNCER GÁSTRICO (DR JORGE GALLARDO)

• • HER 2 : Receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano

• • Aumenta la tasa de replicación y metástasis

• • chile 10% de incidencia
    • • uge hasta 30%
    • estomago hasta 20%

• • las metástasis tienden a tener la mutación del primario

• • reevaluacion de las biopsias 8.7% de las negativas inicialmente son positivas en la revelación

• • Trastuzumab (Herceptin)
    • • dirigida a células tumoraeles con sobreexpreción de her2, muy específica
    • • ToGA trial el mejor estudio de Herceptin (Fu + Cis vs Fu + Cis + Trasluz)
        • • 11 vs 13 meses de sobreviva a favor de trastuzumab
        • • Sobrevida HR 0.74 con herceptina
        • • Ha sido el avance en terapia sistema mas importante en los últimos 20 años
        • 18% de sobreviva a largo plazo en pacientes con HER2+
    • Resistencia o progresión
      • Uno debe cambiar el esquema de quimioterapia pero mantener el herceptin

• • Ramocirumab: monoclonal totalmente humano (IgG1) desarrollado para el tratamiento de tumores sólidos. Está dirigido contra el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 2 (VEGFR2)

• • Paciente con metástasis com HER2+ —> debe ser tratado con herceptin

• • El frasco de 460 mg cuesta 1.8 millones de peso.

• ESTADÍO IV EN CÁNCER GÁSTRICO SIN CARCINOMATSIS PERITONEAL (DR PAULO KASSAB)

• • Terapia de conversion es una terapia quirúrgica con intención R0 en pacientes que inicialmente recibieron quimioterapia por ser irresecables

• • buenos candidatos: T4b, enfermedad paraortica,  algunas metástasis hepáticas

• • metastasis: 1 potencialmente resembles, 2 marginalmente resecabas, 3 incurables y respecables excepcionalmente paliativo, 4 incurable.

• yoshida et al. gastric cancer. 2016

• • a) Category 1: Potentially resectable metastasis. This category includes patients with a single liver metastasis, with positive cytology or metastasis of the paraaortic LNs of no. 16a2 and/or 16b1. This category is regarded as an oncologically stage IV but technically resectable metastasis.

• • b) Category 2: Marginally resectable metastasis This category includes patients for whom the operation would not be considered to be the best choice for the initial  treatment because of the presence of metastatic regions regarded as oncologically or technically unresectable. Regarding hepatic metastasis, patients with more than two liver metastases, a tumor size [ 5 cm or a tumor that is close to the hepatic and/or portal vein might be included in this category

• • c) Category 3: Incurable and unresectable except certain circumstances of local palliation needs This category includes patients with only peritoneal disseminated disease detected by clinical routine examination as listed above, staging laparoscopy or at the time of initial open laparotomy. Recent chemotherapy can sometimes achieve the shrinking of bulky masses or peritoneal disseminated disease in the abdominal cavity

• d) Category 4: Noncurable metastasis Most of the GC patients with macroscopic peritoneal dissemination and other organ metastasis are regarded as unresectable or never resectable. Conversion therapy could only be considered in a small fraction of patients in whom exceptional response to the first-line chemotherapy rendered R0 resection possible.

• In terms of survival benefits for gastric cancer patients with peritoneal seeding, clinically curative conversion therapy resulted in better clinical outcomes

• • Siempre que tengamos P1,H1,M1 incluyendo N a distancia y loa T4b partir por quimioterapia.
    • excepto si hay obstrucción pilórica donde es mejor operar de entrada.

• • Morbilidad de 18% con 0% de mortalidad en cirugía de conversión asiática.

• Estadificación correcta 70% pre op. la laparoscópica exploradora de etapificación aporta un 17% extra

• LINFADENECTOMÍA D3 EN CÁNCER GÁSTRICO (DR MAURICIO DEGIULI)

• D3: 8p (retro art hepatica), 12p (retroportales) , 13 (retropancreatica), 14 (mesenterica superior), 15 (colica media), 16 a1 y 16 a2 (paraortico).

• Estudio italiano del presentador
  • • para tumores superiroirestiene mas metas paraorticas y los tumores inferiores  en 8-12-13 estaciones linfonodales
  • • en los tipos difusos se ven mas metas paraorticas, el tipo histológico no se condice con la meta de linfonodos posteriores
  • • posterior linphnodes (8P,12P y 13) pueden considerarse regionales en tumores dislates mientras que los paraorticos (16a2,16b1) en los proximales.
  • • skeep metastasis 5% en chile
  • • D3 o D2+ solo en pacientes seleccionados por hospitales de alto volumen
  • • D3 solo en casos avanzados de tercio superior de histología difusa (high rate of PAN 16a2, 16b1) y en casos de enfermedad avanzada de tercio distal independiente del tipo histológico (high rate of posterior linphnotes metástasis 8p, 12p, 13)
  • 13 debe resecarse si hay invasión tumoral duodenal

• HISTORIA DE LA CIRUGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO (DR. CARLOS GARCÍA)

• • Gastrectomñia subtotal
    • • Emile Péan (Francia)  1830-198 mas ginecólogo y la primera esplenctomía
    • • 5 abril 1879 primera pilorectomía el paciente fallece al 5 día por peritonitis.
    • • Rydygier (Polonia) 1920 fallece, 1880 realizó una gastrectomóa parcial
    • • Billroth (Austria)1829 1894.  1881 primera gastrectomía exitosa secundaria a una masa antral anastomosisi con 50 puntos de seda (aprendió de Pean)
    • Cesar Roux (Suizo) desacreditó su técnica después de mas de 100 casos. sin embargo, 100 años después cobró validez como gold standard.

• • Gastrectomía total
    • • Schlatter (Suiza) 1897   a los 32 años primer paciente que logra sobrevivir
    • morían a los 3 años de anemia perniciosa

• • Cirugía extendida
    • Appleby 1953 resección extendida para completar incluso disección linfonodal (primero en acuñar ese concepto) 13 casos operados sin mortalidad.

• • Linfadenectomía
    • • Gordon McNeer  (norteamericano) Cancer;September. 1953
    • Kajitai 1961 THE GENERAL RIULES OF GASTRIC CANCeR STUDY IN SURGERY AND PATHOLOGY1961

• • Laparoscopía
    • Kitano 1994 con reconstrucción en Billroth 1.

• Esplenectomía
  • Csendes 2002 primer estudio randomizado de esplenectomía

MÓDULO CÁNCER ESOFÁGICO

• CÁNCER DE ESÓFAGO cT2-3N0M9:¿TIENE INDICACIÓN DE NEOADYUVANCIA? (DR. RUBENS SALLUM)

• mucosectomía solo en caso de m1 o m2, porque dede m3 empieza el riesgo de compromiso linfonodal.

• • T2N0 ES N0 EN UN 62% DE LOS PACIENTES

• Pacientes bien operaos en CT2N0 tienen mismo pronostico con o sin neoadyuvancia

• • Tumores volumétricamente mas pequeño pueden se  operados al tiro en vez de los mas voluminoso que debe ir a neoadyuvancia

• • Estadio I-II con linfadenectomÍa extendida es una alternativa segura en lo oncológico considerando tumores de volumen mas pequeño vs lo amas grande que debe optarse a neoadyuvancia.

• • PET de rutina a todos los enfermos

• • linfanecetomia —> 36 (toracoscopia) —> 41 (robotica)
    • MINIMO DE 35 ES SU ESTÁNDAR

• • NEOADYUVANCIA  EN UGE:
    • S1—> QUIMIO RADIO SEGUN CROSS     EN S2—> QUIMIO MAGIC

• • Morbi mortalidad post neoadyuvancia
    • • 1/3 neoadyuvancia y 1/3 cirugia: —> sin diferencia en morbimortalidad.
        • dependerá de la conformación de neoayuvancia, el tiempo en que se opera y la técnica.
    • Hay que operar en menos de 8 semanas de inicio de neadyuvancia ya que aumenta mucho la morbimortalidad.

• en pacientes con afasia desde el diagnostico con sonda nasoenteral para la casa y empieza después de neadyuvancia.

• NEOADYUVANCIA EN LA UNION GASTROESOFÁGICA (DR JORGE GALLARDO)

• • QMRT preop
    • • MULTIPELS ESQUEMAS DE ADYUVANCIA EN EL TRATAMIENTO DE CANECRE DE UGE
    • • MUJERES CON QMRT DE MCDONALD SE BENEFICIAN MENOR QUE LOS HOMBRES,
    • • EN CANCER DIFUSO LOS RESULTADOS SON MENORES
    • • MUJERES CON CASO DIFUSO LOS RESULTASOD SON PEORES CON MACDONALD
    • pero mc donald sirve solo si la cirugía ha sido mal hecha ya que en d2 formal n hay beneficio real

• • químico preparatoria
    • • la leucovorina solo potencia el 5-fu
    • • la sobrevida es la misma
    • • mejora la sobrevida libre de enfermedad y en decisiva pero no en la SV global
    • la quimioterapia neoadyuvante no tiene beneficio

• • RTQM Y LUEGO CIRUGIA
    • SI RESULTA

• • QMT —> RTQMT —> CX
    • SIRVE PARA LOS ALEMANES

• • Quimio perioepratoria
    • • MAGIC
    • ES LO MAS ESTANDAR CIPLATINO C/S EPIRRUBICINA Y SE OPERA

• • Para cáncer de la union gastroesofagica no es un standard al igual que en cancer gástrico el PET

• • cisplatin / fu , quizas eplrrubicna.   plaquitaxel no es un standar
    • medicaments 40 mil pesos

• • ciclos al rededor de3 a 4

• • OXALIPLATINO no tiene ventaja en cancer gástrico que CISPLATINO

• • xeloda en un 5-FU por vía oral

• • R1? TIENE QUE IR A RADIOTERAPIA

• • S1 no tenemos experiencia

• • ADENOCARCINOMA DISTAL ESOFAGICA
    • radioquimio sin estudio que comprare los dos (radioquimio vs quimioterapia)

• LIMITES DE LA CIRUGIA LAPAROSCÓPICA EN CÁNCER GÁSTRICO (BRUNO ZILBERSTEIN)

• Hasta 5 cm de resección sobre la UGE permite hacer una latero lateral mecánica pero hay que hacer Pinoti

MASTER VIDEO

• Gastrectomía total D2 abierta

• • En cánceres cardiales donde puede quedar la duda del borde próxima es mejor partir por UGE en diseccion por la biopsia rápida y después irse al piloro.

• 5.3% de las biopsias orales rápidas son positivas

• Gastrectomía subtotal D2 laparoscópica

• después de hacer el grupo 6 y seccionar el duodeno, se comienza con el grupo 12 y el 8 hacia el 9, luego el 7 y finalmente el 1 con 3

• LINFADENECTOMÍA D2 EN GASTERCTOMÍA TOTAL LAPAROSCÓPICA

• Bursectomia sólo en caso de T4a de cara posterior

• HERNIA HIATAL

• Formas de presentación
  • • asintomático
  • • enfermedad por reflujo gastroesofágico (típica y atípica [respiratorio y ORL])
  • • incarceramiento (ulcera, anemia)
  • obstrucción (voluvo, afagia, disnea)

PATOLOGIA QUIRURGICA ESOFAGOGASTRICA BENIGNA

• HERNIA HIATAL: VENTAJAS Y RIESGOS DE USO DE LAS MALLAS  (JORGE LEON)

• • Complicaciones 2% con el uso de malla. no hay resultados a largo plazo
    • • disfagia (fibrosis local)
    • • erosiones y migraciones
    • • perforation
    • estenosis

• • Requiere una fundoplicatura siempre vs solo gastropexia posterior ya ue mejora la esofagitis de 53% a 17%, síntomas de regurgitación.

• • gastronomía endoscopica (en pañales)

• Cuando malla
  • • hernia smayores de 4 cm
  • • tejidos de mala calidad
  • • mallas biológicas en lo posible
  • • fundoplicatura y gastropexia siempre
  • abordaje miniinvasivo, cirugia al momento del diagnóstico para evitar complicaciones futuras.

• CIRUGIA ANTIREFLUJO GASTROESOFAGICO: INDICACIONES Y RESULTADO DE LA CIRUGIA RE DO (DR. ITALO BRAGHETTO)

• • Fundoplicatura 80% de êxito

• • reflujo gastroesofagico mas severo, ácido y biliar con esófago de barrett tienen 3 veces mas de riesgo de recidiva Farrell   Am. J . Surg. 1999:178:18.

• • 3-6% necesitan una re-intervención

• • fundoplicatura abietta y lap tiene un 14% de fallas ambas por igual

• las refallas después de la fallas son 2 a 3 veces mas frecuentes

• 17.5% de recidiva a  5 año

• • Razones para una cirugía Re Do
    • • Síntomas realmente de reflujo (descartar sintomas funcionales)
        • pyrosis dolor, disfagia
    • Pacientes asintomáticos no los ropera

• Siempre supresión derivación por la tasa de éxito

• MANEJO ENDOSCOPICO Y QUIRURGICO DE BARRETT (DR ESCALONA)

• TUMORES NEUROENDOCRINOS (DR CROVARI)

• • infrecuente 1-2/millon

• • 0.6-2% de los polipos gástricos

• • aumenta su incidencia en las ultimas décadas

• • NE Tipo I: riesgo de ajeno 5%, linfoma MALT 1.8%

• • la antrectomía ha tenido buenos resultados en NE tipo I, con un riesgo de recurrencia 11%, vs polipectomia de 44% con diferencia estadística.

• • En lo tipo III cirugía oncológica por el reisgo de invasión linfonoal y meastásico

• • seguimiento gastrinemia y cromogranina A + EDA  pilares del seguimiento. no se ha consensuado cada cuanto tiempo, desde 1 a 3 años pero tomar en consideración la malignidad de la enfermedad Ki 67- mitosis por campo para decidir  cada 3 meses primer año, cada 6 meses el segundo y anual al 3

• trabajar con endocrnólogo para el estudio de NEM en típo II

• GIST (DR MUSLEH)

• • 20-30% SON MALIGNOS

• • 70% de los tumores subserosos son GIST el resto son otros

• • SV5 años 35-65%  dependiendo de tamaño, indice mitótico y localización

• • us eco: áreas quisticas, grande, bordes irregulares, ecogenicidad heterogamia, hiperecogenicidad focal.

• • GIST <2cm , sintomáticos, US-muscular de la mucosa, alto riesgo quirúrgico, preservación del órgano, márgenes libres. ESMO y Guías Japonesas recomiendan su resección

• La resección multiorgánica son justificadas sin no hay diseminación difusa.

• • La vía laparoscópica es el estándar en cuanto a estudia hospitalaria, morbilidades sin comprometer el pronóstico oncológico

• GASTRECTOMIA TOTAL VS SUBTOTAL PARA CANCERES ANTRALES (DR. STAMBUCK)

• • cancer gastrico 2 cm distal al piloro

• • margen próxima: 4 cm en lesiones  precoces y 6 cm en pesiones avanzadas

• • cáncer gástrico multicentrico 3-12%, separados por mucosa normal, se considera el dominante para la etapificación. no le confiere peor pronóstico, la sobreviva es la misma

• no hay evidencia para preferir la GT en los casos de tumores astrales salvo: ca gástrico hereditario, autoinmune, cáncer multifocal, tumores gástricos de colisión

• Relevancia del estado nutricional en la cirugía oncológica esófago-gástrica (Dra Pappaprieto)

• • complicaciones post op aumenta en deterioro nutricional 8-15 % vs 21-31% y además menor sobreviva a 5 años

• • q¡mejora estadia hospitalaria, infecciones, fístulas, complicaciones generales

• • aunque se ofrezca solo por 7 días (formulas con inmune nutrientes) sirve ARGININA-GLUTAMINA-Lipidos W3

• • EL INDICADOR MAS IMPORTANTE DE DESNUTRICION EN PACIENTE ONCOLÓGICOS ES LA PERDIDA DE PESO (10% DEL PESO EN 6 MESES) EN PARTICULAR SARCOPENIA DEMOSTRADO EN ESOFAGO Y GÁSTRICO.

• • después del 12-18 mes post op se estabiliza la perdida de peso  en cancer gástrico, quedando en un IMC 20-22. Mientras más obeso pre op más baja de peso

• En caso de una esofagectomñia los síntomas son:

• Perdida de peso en esofagectomía

• MANEJO DE LAS FILTRACIONES EN GASTRECTOMÑIA TOTAL (DR CSENDES)

• • TIPO I: LOCALIZADA EL AZUL DE METILENO NO SALE INMEDIATMENTE, EN LA II EL BARIO CAE Y EL AZUL DE METILENO SALE EN 15 SEG

• • MORTALIDAD 78% ANTES DE 1970

• • EN FILTRACIONES DE LAS ESOFAGOYEYUNOSTOMIA: NO SUTURAR!!!, LO QUE HAY QUE HACER ES ASEA, DRENAJE, SONDA Y EVENTUAL ESOFAGOSTOMA DEPNDEINDO DE CONTAMINACIÓN Y TAMAÑO DEL DEFECTO

• 10/43 Filtraciones  REQUIRIRON REOPERACION (23%)

HOT TOPICS

ADENOCARCINOMA Y CÁNCER ESCAMOSO DE ESOFAGO: ¿LA MISMA TÉCNICA QUIRÚRGICA?

• • Z1: Esofagectomía, Z2: esofagectomía distal mas gastrectomía proximal, Z3: gastrectomía.

• • En los espinocelulares es la misma cirugía pero hay que disecar mas linfonodos sobre todo paratraqueales derechos e izquierdo

• • el carcinoma escamoso tiene mas metastasis linfonodal

• • escuela japonesa propone linfadenectomñia en 3 campos mientras que las curvas en matenaliss es prácticamente la misma

• • el carcinoma escamoso tiene peor pronóstico dado por su metastasis linfonodal mas precoz

• • ambas enfermedades responde a qmrt esquema cross, sin embargo el escamoso es mucho mayor

• • cirugía transhiatal solo para pacientes que no toleren una incubación monobronquial o presentan muchas comorbilidades

• en un 6-7% de los pacientes tienen compromiso linfonodal pilórico ahí es poco probable alcanzar un R0 dado el estado avanzado de enfermedad y lo recomendable es hacer una esofagogastrectomñia total.

• ANASTOMOSIS INTRATORACICA EN ESOFAGECTOMIA POR ADENOCARCINOMA

• • algunos ascensos son con estomago completo, otros con tubo angosto y otros anchos

• • anastomosis carvical queda a 20 cm de la arcada dentaría, mientras que la anastomoses intratoracica queda al menos a 25 cm de  la atacada dentaría

• • el segmento más cefálico del estómago tubulado se irriga por vía submucosa mientras que los 2/3 proximales son por gastrometal derecha.

• • 50% de las estenosis cervicales presentan estenosis

• • daño del nervio laringeo recurrente: anastomoses cervicales tienen un 8% deprecia de cuerdas vocales mientras que en la anastomoses intratoracica es 1 %

• • RESULTADO FUNCIONAL:Ñ LARINGEO RECURRENTE 14% VS 0%, DISFAGIA 55% VS 12%, DUMPING; 21% VS 9%REGURGITACION 13.8% VS 7.1%DILATACIONES 4 VS 1
    • ANN Thorac Surg 2017;103:267-73

• • Manejo actual de las filtraciones intratotracicos: drenaje, manejo endoscopio, exploración por vtc

• filtraciones 6% mortalidad de 23 % a 3% en publicaciones de martin (Ann Surg 2005; 242:392-402.

• • tasa de filtración es 5 veces mayor en anastomoisis cervical

• cánceres espinocelulares anastomoisis cervical siempre porque requiere mayor linfadenectomia y habitualmente son más proximales

• ABORDAJE LAPAROSCOPICO EN CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO

• NADA NUEVO

• ESD EN CÁNCER GÁSTRICO

• RESECCIÓN MUSCOSA ENDOSCOPICA HASTA UN 30% DE RECIDIVA, por eso submucosa

• LINFADENECTOMÍA D3

• • 13
    • • METASTASIS LINFONDALES DEL GRUPO 13: 6,7% EN LESIONES DISTALES EN ESTADÍOS III-IV
    • el compromiso del grupo 13 es considerado M1 en el consenso japonés del 2104

• • 14
    • • vena mesentérica
    • • 5% de los distills
    • pudiese ser beneficioso en los tumores que comprometen el grupo 6 dado la contiguidad

• 16
  • • paraorticos
  • • son considerados m1 en consenso japonés 2014
  • • hay que considerarlos curativos cuando  pueden quedar R0
  • • sasako demostró que sacar los linfonodos intercavoaorticos no impacta en la sobreviva
  • • en tumores T3-T4, proximales, z2y z3, indiferenciados (30%).  hay que sacarl los intercavoaortico
  • cuando compromiso de de grupo 1 o 3 el RR de compromiso del grupo 16

hasta un 30% de los linofnodos macroscópicamente negativos son positivos (sobre todo en cáncer de esófago)

• RESECCIÓN MULTIORGÁNICA EN CÁNCER GASTRICO AVANZADO

• • ESTÁ JUSTIFICADO MIENTRAS NO SEA M1

• • Los órganos considerados son colon, páncreas hígado…. el bazo no es considerado en todas las publicaciones.

• • aumenta la morbilidad operatoria

• En casos de N3 no está tan claro el beneficio real

En este post encontrarás apuntes del 60º congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons

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60º Congreso Capitulo Chileno ACS.

Viña del Mar, 2016.

RGEP como evitar las complicaciones (Rojas)

1. Cuando operar
   1. pacinetes avenes majo 60 años con 3 o mas sis de síntomas
   2. recuerrencia prezo depsues e usspecnion de ibp
   3. rgep
   4. eei incompetente
   5. henria hiatal > 5 cm
   6. tto medico a lo menos de 1 año
2. Cuando no operar
   1. sintomas persisten apesar de uso continuo de IBP
   2. sintomas atipicos
   3. vomito
   4. ph metria normal
   5. motilidad esofágica muy alterada

   Tips

1. 1. nissen con bujia 38-40 F,
   2. fundoplicatura total corta 1-2 cm
   3. fundoplicatura parcial larga > 3c,m

1. 1.    Complicaciones
   2. Disfagiae al doble de la presion inicial 6—> 12 mmhg

Achalasia: tips para evitar la perforación (Zilberstein)

1. perforacion 4.5%(aberta) —> 3.3% (lap) —> 0% (ultimas décadas)
2. rge sintomatico 18% (con dor)    50% (sin dor)
3. estenosis peptcia 3.4%

1. la fundiplicatura posterior, luego miotomia y después fundoplictura anterior (técnica de Pinotti)
2. no usar la sondan durante la miotomia porque dificulta la diseccion
3. eda cuando hay respiración para estar mas seguros, en cx primaria no hay necesidad de eda

Hernia Hiatal (Korn)

1. hernia hiatal gigante cuando mas del 50% del estomago esta en el estomago, casi todas las III y todas las IV
2. las HH tipo II-IV son las que tienen mas riesgo de eobstruiccion —> cx siempre
3. mortalidad de emergencia es ceracno al 5-17% por lo que hay que planificar la acá en las 2, 3 y 4 de forma electiva
4. henria tipo 1 sin rgep no debe ser operada
5. perforacion visceral 0-4%
6. lesion del bazo (cx abierta 5-10%, lap <1%)
7. 20% de recurrencia si no se saca todo el saco
8. malla en hernias hiatales gigantes (>1/3 del estomago) , hiato > 5 cm
9. complicaciones de la malla: sintomas disfagia 90%, epigastralgia 10 %, hemorragia 2% o asintomático 2%
   1. malla: erosion y estenosis esofagica , 80% antes de los 24 meses
   2. braghetto revista de cirugia española 2013.
10. las complicaciones del vólvulo gástrico son secundarias a microaspiracion, neumonías a repetición y compresivas como las atelectasias

Esogafo de Barret corto y largo (Csendes)

1. 20% de las eda tienen esofahgtis
2. por que operar, rge mixto acido y biliar
3. 1 mMol de colestertol se trasnforma en salaes biliares, 98% de conjuga con taurina o glicina
4. ph acido daño por sales biliares conjugadas porque actual en ph menor
5. rge 15% – 20%, barrett corto vs largo
6. Bonavina L. The Am. J. Surg 1986;151:25-34.
7. omeprazol reduce el reflujo alcalino pero no lo elimina, a diferencia del acido
8. omeparzol 20 mg c/dia e suficiencte para bloquear 20 hr (40 mh 22 hrs)
9. displasia de alto grado en barret corto 0% y en largo 4 %
10. 8-10 años plazo es cuando presentan las displasias
11. HH gigante 50-60% de recurrencia
12. cx de barrett: 92% de visick 1-2: 92% (vs 45%), aparicion de adeno ca 0.5% (vs 4% clasico)

Gastrectomía minimamente invasiva (Musleh)

1. Billroth 1881 —> Kitano 1992
2. Morbilidad 11-15 % sin dif estadística
3. Filtración 2-3%, estenosis 3%
4. Orvil 9% estenosis
5. Mortalidad Qx 1%
6. Recurrencia es igual
7. Morbilidad edad mayores de 60 años, asa y hombres.

Obstrucción intestinal abordaje lap (Giordano)

1. ¿es seguro?
   1. no hay ECR respecto a abordaje abierto o laparoscopico
   2. 30% menos de complicaciones post op mayores secundario a abordaje lap en obsta intestina alta por bridas. ojo con el sesgo de selección
   3. laparosocpic versius open adhesiolysis for small bowell obstruccion – a multicentric,prospective randomize control trial. 2018
   4. existen datos que sugieren que es seguro, no hay evidencia científica certera.
   5. menos dolor, menos ileo, menos hospitaliacion , menor recuperacion, menor hernias inicisonales y complicaciones de las heridas op
2. ¿cuando indicarlo?
   1. Laparoscopica exploradora en la mayoria
   2. inestabilidad HDN, insuficiencia cardiopulmonar
      1. dado la inestabilidad del neumo
   3. relativas
      1. <2 cx previas
      2. sufrimiento de asa por estrangulación
      3. peritonitis
      4. carcinomatosis
      5. adherencias abundnates
      6. cx previas por endometrisos
3. como hacerlo?
   1. tecnica abierta en neumperitoneo 100%
   2. lo mas alejada de incisiones previas, hemiabdomens su izq.
   3. manejo de asa intestinales, tranccion del mesenterio no del asa intestinal
   4. post apendicectomia y post hysterectomy son las causas mas frecuntes de brida unica

Discusión

1. mini gastric by pass y sathe, no tienen complication por la y de roux por solo presentar una asa
2. sathe tiene mu y buen control de peso y metabolico aunque tienen secuelas nutricionales significativas
   1. esta manluyticion deificil de salvar)
   2. tiene problema de reflujo
3. el mini gastric by pass es facil de revertir
4. RCT taiwan (lee): y de roux vs el minigastric by pass
5. no hay eco respecto a beneficios de MGB, pero los estudios observaciones demuestran la no inferioridad del procedimiento.
6. henria incisional 20% paciente normales, y en alto riesgo 33%, cada 1 % de hernia incisional que se previene son 2 millones de dolares que se previene

RGEP (Contreras)

1. disfagia post op 3-24% posterior al tercer mes post op
2. para cx revisional de una missen, mejor hacer un bypass gástrico

HH: complicaciones (zilberstein)

hernias hiatales > 5 cm fr de riesgo independiente de revivida (30%)

Redo cirugia, clasica vs agresivo (zilberstein)

1. factores de riesgo de fracaso a cx antireflujo
   1. trastorsno motores 20 %
   2. respuesta parcial a tato medico + síntomas atípico + vomito post op: 30%
   3. HH> 3 cm + BMI 30-35 : 60%
2. causas de disfagia post nissen
   1. fundo apretado 38%, pilares apretados 38%, achalasia 10%, esclerodermia 10%

Discusion

1. en caso de tener una recidiva de RGEP en un nissen —> by pass gastrico en obesos y gastrectomia subtotal en normopesos

1. Emergencias Abdominales
2. resección de int delgado: 80%, ulcera perforada 80% de mortalidad e l aurgencia adherenciolisis 78.9% de las complicaciones, lapàrotomia y apendicectomia 80 % de los costossCOTT jw. JAMA. Surg. abril 2016
3. Jimenes RM, World Gatroenterol 2016, 7;22:2701-2710
4. PERFORACION DUIODENAL: BULBO 62%
5. Conversion de perforacion: perforacion > 10 mm  localización inadecuada, fiabilidad de lo tejidos
6. Yoko M, J hepatobiliary páncreas sCi 2012;19:578-585
7. si no se reconoce la anatomia adecuadamente de la cole aguda necrotica mejor hacer CIO para saber donde estamos
8. colangitis se ha elevaod la mortalidad de 11 a 27%. Surg cLINC nORTH aM 2014;94
9.  Bencini L. Worl J Gastroeintet Endosc 2014; 6:32-40

Tips para hepatectomía mayor segura (Uribe)

1. RIS (infusion de volumen rapido 1 lt/min)
2. elastotrombograma
3. mortalidad de hasta un 32% en PHLF
4. exclusion vascular total: pediculo—> VCI subhepatica —> VCI suprahepatica —> VCI suprahepatica —> VCI subhepatica —> pediculo
5. si sangra y hay que convertir instilar 500 cc de agua par evitar embolia durante la conversion
6. acquamantys radiofrecuencia y solución salina
7. aquaseal: sella pero no corta
8. Coolinside: quema y sella
9. CUSA: sella no corta
10. lo imprescindible: eco intra op es fundamental, bx rapida disponible.

Pancreatectomía laparoscopica (Ramana)

1. eco intra op para detectar el conducto
2. criterios de selección para pancreatectpmia lap: pancreas distal: casi todos excepto los muy grande. whipple: si es flaco, bien nutrido, periampulares chicos, ductos amplios.

Manejo de la Necrosis pancreatica (Palavecino)

1. RNM: jovens, embarazadas o alergicos a contraste, sino a todos TC.
2. necrosis panreatica aislada 5%, necrosis peripancreatica 20% (mejor pronostico, difícil de definir), combinación 75%
3. 4 semanas es el momento critico para definir conducta: 20% regresan espontanemanete (colección necrotica aguda), 80% persisten, solo si esta infectado se deben drenar
4. priemra liena: conservador—> asintomatico se mantienen el conservador. —>septico: drenaje
5. necrosectomia abierta: morbilidad de hasta 90% y mortalidad de hasta 25%
6. drenaje percutaneo: morbilidad 28%
7. drenaje endoscopico: éxito 80% y morbilidad de 26% (sangrado)

Quiste Hidatídico (Manterola)

1. recurrencia hasta 4.5 años post qx
2. edad, ante de cx previa, locliacion centro hepatica
3. complicaciones evolutivas
4. factores de reisgo de complicaciones y sus riesgos de complicaciones
   1. edad: > 60 años en quistes no complicados OR 1,1 riesgo de desarrollar complicaciones
   2. antec de cx previa por HH: OR 4.1 riesgo de complicaciones post op
   3. localiza centro hepatica de quistes no complicados OR: 3.9
   4. absceso hepatico RR: 2.5  de hacer complicaciones
   5. colangiohidatidosis 23% de morbilidad y 7% de morbilidad en caso de colangitis la morbilidad sube a 30% y la mrotalidad se mantienen en 5%
   6. transito hepatotoracico: moratlidad 2.4% morbildad 38%
   7. siembra hidatidica: 30 % d morbilidad
   8. comunicaciones biliares  RR 3.4
   9. Cirugia conservadora vs resectiva: Morbilidad 13% vs 31%. recurrencia 2% vs 11%
   10. Omentoplastia, capitonaje o drenaje: omentoplastia mejor a no hacer nada complicaciones graves abdominales 123%, omentoplatia superior a drenaje. Copitonaje superior a omentplastia RR 0.13
   11. Comunicaciones biliares: tubo Khehr morbilidad de 18% vs 30 % de derivación digestiva
   12. tratamiento complicaciones evolutivas: mejores resultados en un solo tiempo
5. Por lo tanto se requiere un equipo experimentado, infraestrutura, consideraciones de factores de riesgo (perioperatorios) seguimiento prolongado (clínico, imágenes, lab por 5 años)
6. manejo médico: modificaciones ecograficas sin seguimiento de viabilidad. no hay evidencia que lo justifique
7. recurrencia <3% ocurren entre el 2-3 año post op. si posteriormente se presenta se asume reinfeccion.
8. la duración del ELISA es errático el tiempo que requería para negativizarse es de hasta 48 meses, ademas existe reacción cruzada con otros parasitos. por lo tanto no se le cree mucho.

Colecistectomia laparoscopica nes posible 0% de conversion (Ramanan)

1. la enfermedad no te respeta así que respeta a la enfermedad.
2. Floseal, APC
3. FR de conversion es ser hombre
4. ojo con las xifoescolisosis

Tumores Periampulares ampulectomía endoscopica (Anselmi)

1. cuando resecar?
   1. tamaño
      1. no hay tamaño consensuado pero habitualmente son entre 2-3 cm y las mayores de 4 cm no son aptas para endoscopía.
   2. crecimiento intraductal
      1. no debería haber crecimiento intraductal > 1 cm
   3. evidencia endoscopica de malignidad
      1. ulceración, friabilidad o sangriento espontaneo
   4. cancer en el adenoma
      1. 26-30%
      2. siempre que la invasion de la muscular mucosae no este presente, que no invada el pancreas, extension ductal < 1 cm.
   5. metodo diagnostico
      1. aspecto endoscopico no es siempre confiable, siempre se requiere biopsia 30% falsos negativos
      2. algunos recomiendan la ampulectomia como parte del estudio diagnostco dado el elevado numero de falsos negativos
2. etapificacion
   1. lesion < 2 cm de aspect benigno —> resecar
   2. lesiones grandes y complejas
      1. ultrasonido endoscopico
      2. ultrasonido intraductal
      3. ERCP
      4. cromoendoscopia (electronica / indigo carmin)
         1. visualizar limites, evitar recesso incompleta.
3. como resecar?
   1. el uso de protesis pacreatica post ampuectomia existe evidencia de 1 ECR que muestra disminución de pancreatitis aguda port intervención, sin embrago, sólo tenia 19 pacientes por rama.
4. éxito clinico de resección endoscopica es de 70-80%
5. tasa global de complicaciones es entre 8-32%:
   1. AGUDAS: hemorragia 5-21%, pancreatitis 8-15%, colangitis 0-2% (ojo con los tapones de coágulos), perforación 0-1%.
   2. TARDIAS: recidiva 8-34%, estenosis ampullar 0-3%.

Derivación biliodigestiva (Carcamo)

1. indicaciones: 48% benigno, 37 % maligna, 10% iatrogenico

1. morbilidad 32%
2. mortaludad 4%
3. Complicaciones
   1. precoces: infecciones: 13%  sangrado: 5%   fuga biliar poco documentada
   2. tardía: estenosis de anstomoisis 10-30% (colangitis, atrofia, cirrosis)
4. Coledoco (hepatico) yeyuno en Y de roux
   1. Estandar
   2. complicaciones precoces estenosis 11%
5. Coledoco duodeno
   1. Reidel 1892
   2. morbilidad 20%
   3. principal complicación 11 % estenosis
   4. no es recomendable en pacientes jovenes por el “samp syndrome” y colangitis ascendente.
6. Asa ventilada
   1. pensarla en pacientes con alta tasa de recurrencia, que ya ha sido intervenido previamente.
7. Asa interpuesta
   1. interposiciones de un tubo de yeyuno entre conducto biliar dilatado y duodeno
   2. lindo pero no se usa… riesgo de necrosis.

Tumores sólidos hepáticos benignos (Castillo)

1. Hemangioma hepático (50-60%)
   1. 1-20% de la población general
   2. mujeres 5:1   50 años
   3. hemangioma gigante > 10cm —> algún sintoma
   4. cuando operar:
      1. sintomas o alteración de la coagulación, kasabach-merrit (letalidad de hasta 20%)
      2. sin poder descartar maligniad
   5. no tiene relación con los anticonceptivos
   6. embolización arterial (reducción de un 20% de l tamaño) como terapia puente.
2.  HNF (30%)
   1. mujeres 30-50 años
   2. sin relación directa a los anticonceptivos orales
   3. reacción hiperplástica hepatoceclular a una malformación arterial
   4. existen HNF atípicas que se confunden con adenomas
   5. cuando operar:
      1. duda diagnostica (HNF atipica), lesiones sintomáticas, gran lesion de segmento 1.
   6. embolizacion aretrial: sólo experiencias iniciales
3. Adenoma (<10%)
   1. proliferación monoclonal de hepatocito
   2. 4 tipos geneticos: inactivación HNF 1alfa (35-40%), activación de beta catenina (10-15%), HCA inflamatorio (45-60%), HCA no clasificable (10%).
4. 

1. 1. asociado a anticoncetivos, aumenta el reisgo mientras mas tiempo use anticonceptivos
   2. se asocia a trastornos metabólicos: talasaemia, diabetes, alteración del glicogeno 1
   3. Riesgo de sangrado 20-40% espontáneo según el tamaño
   4. 4.2 a 5,6% riesgo de maligno sanción, más en hombres o infección vHb y en los grandes (mayor s 10 cm)
   5. cuando tratar
      1. asintomático suspender ACO, se sugiere no embarazarse
      2. Grandes >4 cm
   6. como tartar
      1. pequeños, suspender ACO y evitar embarazo, control en 3-6 meses, incluso hay regresión total
      2. grandes resecar.

Litiasis intrahepatica (JC Diaz)

1. bilirrubinato de calcio (la mayoria) o colesterol 10-15%
2. primaria o secundaria (que migre desde la vesicula)
3. endemica en asia pacifica 30-40%, occidente raro, 0-6-1,3%
4. localización en el lobulo hepático izquierdo, por el ángulo agudo del conducto hepático izquierdo en la via biliar (????)
5. Clonorchis sinensis, ascaris lumbricoide : coexistencia impresiona incidental más que causal
6. enfermedad de caroli (extasía de via biliar intrahepatica de distribución variable, generalmente distribuida en un lobulo y sin fibrosis hepatica ni hipertensión portal), sindomre de caroli (dilatación difusa con fibrosis e hipertensión portal), dilatación obstructiva de via biliar (secundaria a cx)
7. manejo: litotripcia / cirugia
   1. eficacia cx 90% recurrencia 5% a 5 años, mientras que la recurrencia de los percutaneos es de 50% a 5 años plazo
   2. ¿cuándo hepatectomía?:
      1. hepatolitiasis unilobar, atrofia fiobrosis o abscesos multiples, sospecha de colangiocarcinoma, cálculos intrahepático múltiples intratables por otros metodos.
      2. las tasas de complicación son entre 30-40%, filtraciones biliares 7-4% (un poco más alta que en otras circunstancias)

Lesión post colecistectomía (Lizama)

1. háptico: tacto
2. heuristico: descubrimiento por integración de estímulos
3. duda sistemática
4.    

Postoperative complications: Inherent  to any procedure or marker of cualtity? (Turner)

1. assuming de worst until proven otherwise
2. safty trumps rank

Sangrado en cx hepatobiliar (Jarufe)

1. contunuo max 60 min, preacondicionamiento 15 min, max 75 min, intermitente con periodos de 5 min max 90 min.
2. ven de Tanaka entre l media y la izquierda
3. doble insuflación para compensar la aspiración. usar gasa, compresión y aspiración

¿Reparaciones biliares lap o abierta? (Sanhueza)

1. incidencia 0.2-1.5% (0.5%)
2. detección intra op 23%     post op 77%
3. la mortalidad de los pacientes es mayor a 60 meses aumenta 10% , la mortalidadcuando se repara en forma precoz es la misma que si no se hubiese dañado, mientras que la reparacion tarda cae a 90%
4. 

1. en caso de biliperitoneo debe esperarse al menos 6 se antes de la reparación
2. Resultados según quien repara
   1. mismo cirujano repara en forma primaria: aumenta en un 11% la mortalidad y la tasa  de éxito de 17 a 27%
   2. mismo cirujano repara en forma secundaria 0% éxito
   3. reparación en y de roux éxito 63%
   4. reparación por cx experto 94%
3. 
4. Luschka son conductos subvesiculares por el desvío del plano quirúrgico
5. 
6. Cisura de Gatnz o Rouvier (es lo mismo)
7. 5-10% de lesion de arteria hepatica derecha en colecistectomia, sube a 30-40% cuando hay lesion de via biliar.

Biliperitoneo (Sepulveda)

1. en el manejo del biliperitoneo es necesario evaluar la obstruccion distal. ERCP o transparietohepatico

En el siguiente post encontrarás apuntes de la 5ª Jornada de Cirugía Hepatobiliopancreática Chilena 

---

5ta Jornada de cirugía Hepatobiliopancreatica.

Punta Arenas. 2016

Módulo Hígado.

MTT HEPATICAS NO COLORECTAL NO NEUROENDOCRINE (William Jarnagin)

• MTT colorectal responde en un 50% media de sv 20 – 22 meses, durabilidad, clara mejora de sv
• SI SE SELECCIONAN adecuadamente la sv sera uy buena, tipo de tumor es super importante, mejor pronostico son los de partes blandas y genitourinoarios, los intestinales son los perores
• sobevida media 35-42 meses, recurrencia a los 17 meses
• los factores de mejor sobreviva son. Perdioso libre de enfardad,  R0,  respuesta quimioterapia, enfermedad extrahepatica, el tipo tumor: genitourinarios, mama, partes blandas, intestinal, melanoma.
• grupo 1, mas de 30% de sv a 5 años menor de 60 años, tumor type, deseas free interval, respuesta a quimioterapia, enfermedad extrahepatcia.
• selected histology.

• breast
  • si se eliminan sesgos de selección y se realiza estudio multivariado el beneficio de la cx es discutible.
• melanoma
  • melanoma cutáneo es diferente del ocular, este ultimo tiene un 80% de compromiso hepático cuando esta afectado, a diferencia del cutaneo que da predominantemente linfonodal.
  • resection vs ablación no parece tener mucha diferencia estadística en sobreviva

• Trasplante hepatic es posible en pacientes con melanoma pero esta en estudio y es controversial

COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO – ESTADO DEL ARTE

(Nigel Heaton)

• Masiforme; capsula fibrose,
• dos tipo shistologisoc mayores, los ducales ductular (mixto)de vías biliares intrahepaticas mas pequeña. masiforma y los ducales (mucosos) de via biliares mas grandes. cualquier tipo .
• el ca 19-9 ayuda mas en el seguimiento mas que en el diagnostico y etapificacion.
• pet—> rutinario buscano M1
• criterios de respetabilidad (foto)
• muy agresivo en su tratamiento para evitar R1
• el trasplante es mejor para pos perihiliares no intrahepaticos.
• el traitaiento primario es qx y en caso de tener recurrencia y ofrecer terapia paliativa lo que conviene son las terapias ablativas.
• quimio paliativa. gemcitabina y oxaliplatdno
• quimioterapia adyuvante no tiene un rol beneficios claro

ENFOQUE QUIRURGICO DE LESIONES HEPATICAS BENIGNAS.

(Oscar Imventarza)

• incidencia de lesiones benignas entre el 10- 52%
• la naturaleza tumoral no se puede evidenciar en el tc
• dudas diagnosticas: conocimiento, calidad de imágenes, medio donde estamos, paciente sugestionado por otra información
• Algoritmo

• proija y minuciosa anamnesis
• correct intrepretaciond e imágenes
• utilización correctas de metisio ds
• correcta etapificacion del paciente

• primera pregunta es una masa intrahepatica o extrahepatica, solida o quistica, única o multcentrica, enfermedad extrahepatica ?
• tumores hepáticos benignos 20% de la población

• hemangioma 4%,
• hnf 0.4%
• adenoma 0.004%

• persisten sintomáticos post op en el 16% algo menores y 2% sin cambios
• Tipos:

• HNF: hiperdensa en fase arterial e isodensa en fase portal
• Adenoma: sangrado espontáneo 20-40% (intratumoral, intrahepatico y extrahepatcio), transformación 4.3%
• Hemangioma: tumores sincronizou en un 10-15% de los casos (piel, cerebro)
• cistadenoma: se confunde con quiste hidatidico, pero es mas propio del lóbulo izquierdo, irregular, multiquistcp, tabiques.

• biopsia: hemorragia e implantes
  • pero si hacerlo cuando son primarios o secundarios no quirúrgicos o cuando no hay primario conocido.
• Tratamiento:

• hemangioma e hnf: no operar salvo si estan complicados, si ha cambiado su comportamiento o dan muchos síntomas.
  • si sangra es mejor rx intervencional porque la mortalidad operatoria des de 25%
• adenoma:
  • mayor de 5.3cm empire a complicarse a hemorragia en 20% y malignizacion 5%
  • suspender los anticonceptivos
  • con margenes NEGATIVOS
• adenomatosis hepatica multiple —> trasplante haptic
• 

CIRUGIA DEL QUISTE HIDATIDICO HEPATICO

(Pedro Pinto)

Norma del manejo de la enfermedad hidatidica

rev med chile 2014,142:

• tipo 1 en niños
• tipo 2 en adultos
• tipo 3 el quiste sufre algunas noxas
• tipo 4 se confunde con otras enfermedades
• stander de oro es la eco.

• La TC

• terapias quirúrgicas

• marsupializacion: quistes infectados
• periquistectomia parcial: vasos sanguíneos
• periqusitectomia total: stander
• hepatectomia reglada cuando el compromiso hepático es total de un lóbulo

• escocidas en los univesiculares (cloruro de sodio o agua oxigenada )
• asintomaticos 4-5 no se operan.
• recurrencia: 10% a 10 años, los mayores factores de riesgo de recurrencia son

• tamaños mayor de 10 cm , 3 o mas quistes, antecedentes de ahh operado, quistes cefálicos (1,2,4a,8,7,8), quistes extraheàticos

• fistulas biliares 12% post op.

ENFOQUE QUIRURGICO DE METASTASIS HEPATICAS CÁNCER COLORECTAL BORDER-LINE RESECCION METASTASIS HEPATCIAS SINCRONICAS CCR: ¿CON O SIN QT?

(Felipe Coimbra)

• Meta hepatica se presenta en el 20-25% sincorncio al momento de diagnostico y en el 30% metacronico por ll tanto un 50% lo tendrá en algun momento de la enfermedad de CCR
• La sobreviva a 5 años mejora de 22% a 50% con terapia respectiva
• Irrevocable: hígado remanentes menor del 20%, predicadores de márgenes positivos, progression (misma lesion  u otras)
• borderline: no tenemos una definición exacta, pero obviamente es algo que no es claramente respetable pero no irrevocable definitivamente,
• paradigmas

• margen: 1 cm es ideal pero en últimos estudios muestran que solo basta que sea negativo 1 mm – 1 cm igual sobreviva. R1 pueden responder a quimioterapia y obtener misma sv que R0.
• enfermedad extrahepatica no es una contraindicación

MESA REDONDA METASTASIS HEPATICA COLORECTALES

• CX sincronice es lo mejor que uno le puede ofrecer a un paciente pero depende de las condiciones del paciente y la dificultad técnica del procedimiento.
• en caso de ser una urgencia colonica (sangrado importante) primero resolver el primario.
• PET/CT: No mayor beneficio (estudio canadiense)
• Seg II-III: 25% del hígado
• en caso de 3 o mas lesiones hepaticas primero hígado luego colon

• la única razón para quimioterapia preop es solo si con la respuesta va a cambiar mi resección por una menor, porque darla por darla no mejora la sobreviva (eso se ha visto en 4-5 ECR)

• en caso de tener metastasis hepaticas y pulmonares

• quimioterapia primero y evaluar respuesta
• B-RAF Y K-RAS hay que conocerlo porque cambia la qmt
• las tree cirugías son mucho para un paciente
• orden y cuales mezclarían
  • ¿es una urgencia o no?
  • laparo colon sigmoidee ligado sincronice y en segundo tiempo pulmón previa evaluación pulmonar pre op con TC
  • después de quimioterapia el PET/CT es poco útil porque raras veces brilla.

• folfox/folfiri, pero lo mejor para convertir algo inoperable en algo operable es folfox/siri con anticuerpo monoclonales lo mas corto posible 6 ciclos y revaluar
• ligadura portal mejor hacerla por rx intervencional menso invasiva
• ligadura o sección de porta —> SECCIÓN.
• metastastasis pulmonares menores de 1 cm se observan , las lesiones pulmonares progresan mas lentamente. incluso si son metastasis no alteran la sobreviva con seguimiento estrecho  .
• Si uno no reseca las cicatrices metastásicas no cambia el pronostico post quicio
• Adams R. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases expert consensus statement. HPB.
• 

VIDES Y CASOS CLÍNICOS

• ho,tre 53 años, SAM, dolor abdominal y diarrea y rectorragia. obstruction intestinal. ACE 59, 6 MTT hepaticas. —> prótesis y qmt
• si no hay prótesis resección (hartmann) y quimio o tb pudiese ser sigoidostomia.
• se le da quimio 6 ciclos y baja de 6 a 2 lesiones. la pregunta es:

• si darle 6 ciclos mas y metastasectomía con ahorradora de Uparenquiam (porque si o si va a recidivar).
• embolizarlo por rayos (mientras se le da la quicio) y luego resecarlo (hepatectaomia derecha)

Módulo Páncreas

CANCER DE PANCREAS LOCALMENTE AVANZADO

(Felipe Coimbra)

• 50% etapa 4, 20% respetable y 30% localmente avanzado
• sobreviva 5  años 15-20 % con R0, sobreviva media 24 meses.
• sobreviva media 11 meses con folfirinox en caso de etapa 4
• la evaluación p`re op cardiopulmonar es muy importante dado que es la principal causa de muerte
• resection extendida para cancer de pancreas MENTIRAS:

• margens mejores
• mejor cosecha linfonodal
• menos complicaciones
• mejores resultados oncológicos

• panceratetctomia total, no reduce la morbilidad no mejora el resultado oncológico, ademas es demandante
• linfadenectomia extendida: mas complicaciones mas fistulas pancreáticas y mas infecciones, mas diarrea y mas mal vaciamiento gástrico, no mejora la sobreviva,
• resection multi visceral: (colon, estomago, hago y suprarrenales): no aumento la sobrevida.
• resecciones vasculares: no mejoró la sobreviva en casos de R0, lo que si mejora es la posibilidad de hacer R0.
• evidentemente es importante tener un centro de alto volumen en casos de cirugía pancreática mas aun si se tarta de casos de oancetatectomia extendida
• la Resección extendida es mas morbimortal pero si alzanca R0 no cambia a sobreviva.

CONTROVERSIAS EN IPMN

(Carlos Benavides)

• Lesiones quisticas de pancreas incidentales TC: 2%, RNM 13%
• Incremento con la edad: 70 años 10%
• la mayoría se tarta de IPMN
• La localización mas frecuente es la cabeza del pancreas
• asociación con otras nos: colorectal, estomago, renal, tiroides: 23%
• existen de rama primaria segmentario o difuso
• Es difícil evaluar en biopsia contemporánea el grado de displacía correcto. por lo tanto mejor ser mas agresivo
• de rama secundaria tiene una progresión de 10-40% sobre 5 años, riesgo de cancer sobre 10 años lobs 20%.
• rama secundaria multiple: 10-20% de los rama secundaria, no se ha demostrado que tenga mayor malignizacion
• lesion única 18%, lesiones multiples 7% en un estudio
• criterios de Sendai 2006 luego los de fukuoka 2012.
• endosonografia es lo mejor para evaluar nódulos murales
• los nodules murales son considerados los principales predicadores de malignidad, si son mayores de 5 mm son de altísimo riesgo
• en casos de rema secundaria la resección debe ser anatómica dependiendo de la localización. la enucleasion no es muy difundida, riesgo de fistula de 10-30%

RESECCIONES VASCULARES

(Felipe Coimbra)

• en centro de alto volumen no tiene mas mortalidad, un poco mas de morbilidad
• en análisis multivaraidos la resección vascular no son predicadores, pero si el grado de diferenciación y el compromiso linfonodal
• hay que considerada: sin compromiso arterial, el compromiso venoso no importa,
• la reconstruction vascular venosas puede er con injerto (vena safena o vena yugular interna) o prótesis
• la reconstruction de la esplenica es importante porque puede generar varices gástricas y viscerales , shunt explano renal
• la resection arterial es mas conflictiva, hay evidencia que se puede realiza pero son paciente muy seleccionados. se ha mostrado que el compromiso arterial habla de una biología tumoral peor.

APOYO NUTRICIONAL EN PANCERATECTOMÍA

(Karin Papaprieto)

• La sarcopenia es un tremendo predictor de complicación post operatoria, esta se puede evaluar de distintas formas, con capacidad de presión, como el hand grip, o incorporar un software el TC en L3 la presencia de sarcopenia, lo cual ya esta calidad
• cuando la encontramos haya ey hacer nutrición preop incluso con inmunonutricion.
• la nutrition se prefiere que sea por via enteral para prevenir la atrofia intestinal, traslocacion bacteriana y optimizar la inmunomodulacion enteral y disminuir al inflamacion.
• la alimentación oral vs yeyunostomia se puede ver de dos puntos de vistas. lo importante es que ambas tienen evidencias y depende de la escuela. pero la yeyyjnostomia tb tiene una tasa de reoperaiones entre 1-3%
• hay estudios que muestran que incluso con fistula pancreática tipo A los mantienen nutriendo y no tiene morbilidad distinta.
• aun con mal vaciamiento gástrico partir la nutrición antes de 10 días acelera la recuperación y disminuye la perdida de peso. nutrición parenteral con PICCline.
• sonda vs yeyunostomia

• sny: igual complicación de infecciosos, retiro precoz de snd, menor estada hospitalaria.

• los pacientes con esteatorrea dura 3 meses luego se estabilizaba del 20 al 5%. la diarrea también sufre el mismo cambio como de 30% a 10%
• diabetes post PDD: los pacientes que tienen antes de la cx evaluación metabólica normal—> 1% de riesgo de diabetes en el corto plazo (30 días). si llega con insulina resistencia pre op —>3%

MESA REDONDA

• El tipo de reconstrucción se asocia a resultados diferentes. todas las técnicas que tienen una Y de roux tienen un detrimento nutricional mayor. van a atener anemia, osteopenia, muchos síntomas,
• dede el punto de vista técnico, el asa ciega de la primera asa (gastroyeyuno) y luego a la via biliar en Y de roux y pancreatogastro (JC DIAZ)
• asa ciega a la via biliar y la misma después gastroyeyuno y panceratogastro (KARACHI)
• Proliferation estola peritumoral disminuye la llegada de quimioterapia y eficacia de radioterapia, ademas hace mas difícil la cirugía
• quimioterapia adyuvante para todos pero radioterapia para R1.

• HIGADO CIRRHOTIC: la via blair se dilata menos cuando hay colestasia
• En caso de cabernomatosis portal o hipertensión portal o incluso cirrosis A o fibrosis grado III. si tiene un periampular se cierra porque la mortalidad es altísima.
• irinotecan en caso de falla hepatica en vez de folfox
• En tumores neuroendocrino hay quimioterapia pero par ki-67 alto. Si el Ki-67 es bajo, no hay evidencia de peso. no achica el tumor.

COLANGIOCARCINOMA

(Jarnagin)

• ALLPS ES MUY MORBIMORTAL por eso es prohibitivo.
• Trasplante hepatico
• 

CIRUGÍA DE VESICULA EN CANCER VESICULAR AVANZADO

(Neagle Heaton)

CANCER DE VESICULA

(Jarufe)

MASA VESICULAR Y ENFRENTAMIENTO

(Fonseca)

Supervivencia global al rededor de 40%

En este post encontrarás apuntes del 88º Congreso Chileno de Cirujanos realizado el año 2015

Congreso Chileno de Cirujanos – Pucón – 2015

CONGRESO DE PUCON SECCIONAL GASTRICO

MANGA Y REFLUJO BILIAR

 TAC: TERMINAL ANTRAC CONTRACCION INDIUCE LA CONTRICCION PILORICA, A LA MANGA SE PIERDE EL ANTRO Y POR NEDE TB EL TAC

LA MANGA REDUCE EN UN 80% LAS CELULAS PARIETALES CON LO CUAL SE REDUCE LA SECRECION ACIDA SIGNIFICATIVAMENTE

EL BY PASS NO PRODUCE ACIDO, ESTA PROBADO (HABALR CON CSENDES)

BILIS MAL VACIAMIENTO GASTRCIO, PRECENSIA DE GERMENES, ACIDOS BILIARES SECUNDARIOS —> FAVORECE EL CANCER DEL BYPASS GASTRICO NO RESECTIVO —> EL DAÑO ES MAYOR EN EL ESOFAGO.

BORDE DE SECCION Y BIOPSIA RAPIDA EN CA GASTRICO

1980 PAPCRISTI Y FORNER FUERON LOS PRIMEROS EN ESTABLECER EL LIMITE ORAL

4 CM DE SECCION MINIMO PROXIMAL

BORDE + EN LA DIFERIDA CON RAPIDA NEGATIVA

  – INDICE GANGLIONAR > 20-30% NO REOPERAR

  – CA. INCIPIENTE O INDICE GANGLIONAR MENOR—> REOPERAR

ACID POUCH

0.08 mmol/hr DE SECRECION ACIDA POST PRANDIAL

CÁNCER GÁSTRICO

• 40 por 100000 epidémico Chile Japón jorra, Costa Rica Colombia
• 15 por 100000 España y usa
• Fr
• El bicho
• Gastritis atrofia
• Pólipos gástricos
• Enfermedad de. Menetrier (hipertrofia linfocito a crónica gigante)
• Gastritis auto inmune
• Gástrectomía (boca anstomotica)
• Dieta salada ahumada
• Reducción de fr genético después de. 2 a 3 generaciones
• Distribución topográfica
• Hace 25 años Principalemnte en tico distan gástrico
• Actualmente terció distan sólo un 30%
• El. 44% tico próximas
• Unión gastroesofagica
• 1    a a 5 cm en esófago distan
• 2    0 a 2 cm cardial
• 3.    2 a 5 cm cardial
• Esófago es más escamoso, células pequeñas, indiferenciado
• Estómago ademo carcinoma y anillo de sello
• Clasificación laurent 1965
• Intestinal (mejor) epidémico, distan, hombres viejos
• Difuso (peor) endémico, sin género, más jóvenes
• CA gástrico incipiente (no pasa la muscular de la mucosa)
• Puede tener ademo patrias comprometidas (3 a 20% prom 10%)
• Japón 65% es incipiente, en Chile 2. %
• Multicentrico 9% (2>3>4 focos )
• Asociado a otros tumores sincrónicos o metacronicos 25%
•      Linfomas, sacromás, endometrio, Colon, año
• Localización
•       Antro 50% y cuerpo
• Clasificación japonesa
•        Elevado , plano, deprimido (70%)
• Progresa en 8 años a avanzado
• Ca gastrico avanzado
• Dissemination linfatica Es la mas frequente
•    Estaciones ganglionares.
•         Nivel 1: perogastric
•         Nivel 2: perovasculares
•         Nivel 3: lig hepatoduodenal, messengering y pancreatic I
•         Nivel 4 colon transverso y paraorticos
• Suele
• Metastasis no sequential 1,3%
• Nivel 4: Es considerado como metastasico.
• Micro metastasis 20% de Los ganglioside informados como negativos
• Clinica
• Dolor, HDA, dispepsia, etc.
• Fistful as gastrocolicas
• Metástasis más frecuentes
•     Hepáticas
•      Suprarrenales
•      Pélvicos,
•       Ascitis
• Invasión local
•       Colón
•       Páncreas
• Sd paraneoplasicos
•      Sd nefroticos
•      Tromboflebitis
•      Polineuromiopatia
•      Eritrea plantar puriginoso
•     
• Signos clásico
•      Bloomer shell
•      Krukemberg
•      María José
•      Troisier (supra clav)
•      Irish (axila izq)
• Estudio
•       EDA, TAC tórax abdomen y pelvis
•        Endosonografia precisión en el T de un 79-92%
•        La tac sobrestadifica el 61% de los pacientes y su estratifica el 16%
•        Pet ct para micro metas pulmonares y hepáticas, siendo muy malo para el peritoneo.
• Prevención
•        HElicobacter + antioxidantes
• Factor pronósticos
•       Edad
•         Duración de síntomas
•       ABO transfusiones (grupo A y TX perioperatorios)
•       Localización
•       Tamaño
•        TNM
•         Grado histology o
•         Tipo histologico
•        Factores quirúrgicos R
• Tratamiento
• Cx en cáncer gástrico incipiente
•          Endoscopios en tipos 1, 2a y 2b tumbos menores de 2 cm
•           Gástrectomía parcial con márgenes adecuadaos
•          E pronóstico depende mayormente del grado de invasión que del tipo de cirugía que se realice
•           Recibida a los 5 años 3% y es letal.
•         El tto adyuvante no mejora el pronóstico
• Cx en el cáncer gástrico avanzado
•          La única terapia curativa es la cirugía
•          Márgenes 3-5 cm
•          Ca antral o tercio inferior, Gástrectomía su total
•          Ca tercio medio y próximas, Gástrectomía total
•           Cánceres de la unión esofagosatrica
•                 Sector 1 igual que ca esófago
•                 Sector 2.  Discutible
•                 Sector 3.  Ca gástrico próximal
•          Linfadenectomia D2
•            Hasta grupo 11
•             Mínimo 25 ganglios para etapa fichar adecuadamente y reducir mortalidad, aunque tiene un 20% más de morbilidad
• Tips en ca gastrico abierto

LIMITE INCIPIENTE 3 CM Y AVANZADO 5 CM

LEVANTAR LA ARTERIA HEPATICA COMUNA AYUDA MUCHO EN LA DISECCION DEL GRUPO 8 PARA MINIMIZAR LA LESION DE PORTA

E REFUERZO DE LA ESOFAHOYEYUNO NO HA DEMOSTRADO MENOR FILTRACION

CIERRE DE MUÑON DUODENAL Y YEYUNAL POR FILTRACIONES QUE PUEDEN LLEGAR HASTA YB 3%

BURMAISTER DRENAJES A LO BRAGHETTO

GASTRECTOMIA LAPAROSCOPIA EN CA GASTRICO INCIPIENTE 

kitano 1991 primero en ca gástrico lap

(laparoscopic gastrectomy Kitano )

incipiente bien dif 1 cm proximal y 2 cm en los moderada a mal diferebnciada

ojo con la heptaic izquierda accesoria de la gástrica izquierda ver al TAC

margenes + hasta en el 11%

para la disección del 4sb es cómodo ponerse a la derecha del paciente

una gasa dejada por debajo ayuda a identificar ala gástrica derecha hay ye dejarla una vez que se diseca la transcurrida de los epiplones

Reconstrucción post gastrectomia subtotal 

Billroth 1: RGE, Reflujo DUODENO GASTRICO, cance de muñon 1-2% (DESPUES DEL 10 AÑOS), 300 MESES EN GASTRECTOMIA BENIGNA Y 100 MESS EN MALIGNA

Y de roux: disminuye la esofagitis, gastritis, RGE y cancer de muños

la y de royx no aumenta las complicaciones post op

BILRTH II VS Y DE ROUX RGE: 33% VS EN 3%

BARRET CORTO 25% VS 3%

RECONSTRUCCION EN GASTRECVTOMIA TOTAL

FILTRACION DE ey ANASTOMOSIIS EN CIRCULAR ES 3.5% Y EN LINEAL 2.8%

FISYTULA PANCREATICA 1.3%

MORTALIDAD A GASTERCTOMIA LAP 0.8%

Discusion

-A que paciente con cancer gastrico incipiente realizar una cx abierta

a ninguno

oemntectomia en ca gastrico incipiente a 3 cm de arcada gastromentall

-en ca gastrico avanzado puede haber invasion de canalicemos linfáticos por lo que requiere de omentectomia

-citologia + 20-30% en los casos de T4. no se ha demostrado diseminación por neumo

-Billroth II: PALIACION,     HDA MASIVA CON INESTABILIDAD HDN QUE REQUIERA AHORAR TIEMPO

– EFECTO SPRAY DEL NEUMO NO ESTA DEMOSTRADO EN CA GASTRICO EN VESICULA SE REPORTA EN CONTEXTO DE PERFORACION VESICULAR Y DERRAME BILIAR CON SIEMBRA 

Esofago de barret y siewert 1

barret corto < 3 cm y kargo > 3 cm

exposición continua de ph 3 -5 genera las 2 metaplasias

incidecnai de 0.5%/año de cancer mezclando corto y largo

50-60% de ca espfgao

500% de aumento en últimos años

el 50% de los ca de esofago son adenocarcinom a diferencia de años atrás que era un 5%

aas y aines disminuy en 33% el riesgo de canecre, las estatinas diminuye en yn 45% y los ibp en 30%

el n es el factor pronostico mas imporatnte,  anormales en linfonodos > 5mm supraclavicular y 10 mm en el resto

en invasion submucosa el n es + en 23%

halo, argon, terapia fotodinamica sirve para los mucosos

Esofagectomía abierta vs mininvasiva

robotica no es estandarizada como la mejor

anastomosis cervical

recurrencia local en ivor-lweis es 14% y en transhiatal 35%

mortalidad queirurgica: 3.5% disección linfonodal media de 17

la cirugia mininvasiva mejora la morbilidad y mortalidad inclusive en experiencia de hcuch.

Complicaciones en cirugia de esofago una propuesta de clasificación

desde el 2012 las clasificaciones de complicaciones en ca desofago no eran acuciosas, subregistro significativo

Low DE y cols. ANN Surg 262:286-94, 2015

Discusión

el cancer de esofago ha baado en los ultimos 10 años de 5 a 4 /100.000

44 esofagectomia en chile 2011

ca incipiente en esofago es 6-7%

12-15 esogacetomia por años para tener mejores resultados

reseccuion mucosa solo si llega hasta m2 (de la mucosa) porque si llega a la submucosa tiene 23% de n+

si no hay opción de endoscopia o endosonografia ivor-lewis

si tras mucosectomia se ve que es submucoso se realiza un ivor-lewis

Desfuncionalizacion esofagica 

en trauma no hacerlo

en perforacion iatrogenica no hacerlo recontituir en primer tiempo

causticos: desfuncionalizar

boerhave: precoz: reconstituir, tardio, desfuncionalizar

-indicaciones han diminuido:  post op de cx e-g

CONGRESO DE PUCON SECCIONAL HIGADO

HCC resección

obesidad y diabetes tremendos FR

world j gastroenterol 2014; 20(41): 15007-15017

los to curativos son par los t1 y t2 según tnm

drop out 38%

La SVG de la quimioembolizacion sola es igual a nada

novel advancement in the management of hepatocellular carcinoma in 2008

Resección hepática lap

> 90 % de las HCC tienen DHC

30% DE LOS PACIENTES SE MUEREN ESPERANDO UN HIGADO

SI UNO TIENE UNA ESPERA >9-12 MESES  LA RESECCION TIENEN MISMOS RENDIMIENTO QUE THO A 60 MESES CON 51% DE SVG (INTENTION TO TREAT)

NO RSECAR EN CASO DE HTP MODERADA A SEVERA ( PLAQUETAS < 100.000, VARICES GRADOA2)

LA SVG A 5 AÑOS ES > 60% EN CX LAP —> SEGURIDAD ONCOLOGICA

PERIFERICO (ANTERIORES O LATERALES), SOLITARIO, < 5 CM, CHILD A, AUSENCIA DE HTP (GRADO 1 DE VARICES PLAQ > 100.000)

la lap es superior a la abierta en menor timepo, menor sangrado, igual svg, menos transfusiones , hace mas fácil un futuro trasplante

30% puente de 4b a 3 pequeño, 30% grande, 30% ausente

Cirugia general electiva en paciente cirrotico

10% de los DHC requeriran una cx en su evolución

albumina, ascitis, TP bajos son fr de mortalidad

cx digestiva y herni mortalidad 30% y morbilidad 70%

mortalidda quirurgica 45% en urgencia y 5% electiva

no hay que chutear la cx porque progresa la enfermedad y después se opera de urgencia con 5 veces mas de riesgo demortalidad

mortalidad  10% 31% 76% en child A,B,C en laparotomia y cirrosis

FR de complicaciones —> HTP

   plaq<100.000 child > 7, medal > 9, urgencia, ascots, varices esofagicas, tipo de cx: extendida, trauma

esteatoehepatitis 4-6% de DHC, aumenta la morbilidad no mortalidad OJO EN BARIATRICA

MELD <8, CHILD A —> CX SEGURA

ECO INTRA OP

traductor plano en T de 5-10 MHz

Discusion

-si bien se cuenta con la posibilidad de mantener en espera con mismo meld en aumento hay ue considerar que el paciente tiene yn cuarenta por ciento de riesgo de mortalidad n espera, por lo tanto no es justo para el paciente

COMO HACER UNA HEPATETCOMIA MAYOR EN FROMA SEGURA

insufcienci ahepatica tiene un 50% de mortalidad

crecimiento post hepatectmia :1 cm3/dia

crecimiento post ligadura portal: 6 cm3/dia

crecimiento post ALLPS: 35 cm3/diarios

LAPAROSCOPICA BISEGMENTECTOMIA HEPATCA 2-3 PASO APASO

es mucho mas barata que la abierta

craneo caudal 6-10 cm y de antero posterior 4-6 cm

primero liberar el triagula xqurido

tener exposición de la vena hepatica izquierda,

no abrir el falciforme

abrir el puente de 3-4 para exponer el pedirlo del izquierdo

demarcacion de linea de sección

hepatotomia con harmonic

expuesto el pedículo se secciona con caga blanca de 60 mm

sección de la hepatica izquierda con stapler blanco 60 mm

phannestiel

al final have una crab para alejase de la bean hepatica izqueida

3 das de estadia hospitalaria

morbilidad 5 % fistula biliar

sin mortalidad

Hepatectomia laparosocopia estado del arte

gagner 1992 primera hepatectomia lap (HNF)

TIPOS DE RESECCION LAP

-TOTALMENTE LAP

-MANO ASISTIDO (UTIL PARA LOS 6/7 PARA MOVILIAR EL HIGADO

-VIDEO ASISTIDO (HIBRIDO)

MORTALIDAD 0.3% MORBILIDAD 10 %

INDICACIONES—> NO SE DEBEN AMPLIAR

1. TUMORES BENIGNOS LO MISMO QUE LO ABIERTO. LO MEJOR UN ADENOMA > 5CM MUJER RUPTURA 20-30% Y TRANSFORMACION MALIGNIZACION 4-8%. ADENOMAS EN HOMBRE TIENEN UNA MUTACION DE N-CATERINA QUE SE MALIGNIZAN INEVITABLEMENTE ASI QUE INDEPENDEINTE DEL TAMAÑO SE RESEC
2. METASTASIS COLORECTALES: 2 A 3 NODULOS, CON US INTRA OP
3. HCC

CONVERSION 5%

RESECCIONES ANATOMICAS ABORDAJE INTRAHEPATCIO GLISONIANO

RESECCIONES EXTRANATOMMICAS ON PRINGLE

Colangiocarcinoma hiliar

presuntamente resecable

 musser 1889 primera descripción de colangiocarcinoma, klatskin 1965

 debe tener una imagen bismuth pero ademas debe evaluarse las estructuras vasculares con el tac , metas cganglionares, o a distancia o peritoneal

los pacientes llegan con u daño hepático variable ademas de la colestasia

estrategias de estui

 tac trifasico

 colangiornm

 pet util en estenosis benignas de la via biliar (dicriminar los malignos)

desiciones intr aop

 comprmiso bilatreal, reeccion en block con recpntruscion vascular con vasos autologos o trasplante

manejo post op

adyxvancia muy malos resultados casi insignificante

Pancreatitis aguda

• La hipertrigliceridemia ha ido en aumento al igual que la idiopatica
• El oh no es tan frecuente
• Pancreatitis aguda leve o intersticial  se diferencia categóricamente desde el principio de las graves
• Si bien la pancreatitis aguda es leve pie complicarle pero por lo general las graves son así desde u origen
• Ha aparecido un grupo de pacientes con evolución moderada con necrosis de un 30-80% sin SIRS
• Cuadro clinico severo
• SIRS–>FOM (hemodicanico, renal, ventilatorio, coagulación, metabólico)
• Diagnóstico
• El diagnóstico hace 40 años se hacía con clínica, enzimas (amilana, luego lipasa) y ECO
• Actualmente el TAC es el golf standar de diagnóstico siempre que tenga una clínica compatible.
• Recordar que el TAC se toma al 3 día no antes, algunos grupos no hacen en pancreatitis aguda leve. Concenso de Inglaterra
• Cuando hacer un TAC al ingreso?
•     Cuándo hay duda diagnóstica y siempre sin contraste ya que en pacientes no reanimados el contraste injuria más al riñón empeora el grado de necrosis pancreática
• Cuando operar a las pancreatitis aguda leve?
• Al séptimo día,
• En pacientes sospechosos hacer colangioRNM pre op para evaluar redes-voz
• Ojo que en menores de 5mm no es tan bueno. Ojo con el 5-10% de las coledocolitiasis en colelitiasis
• La colangio-intraoperatoria es la imágenes fidedigna, algunos centros lo hacen de rutina
• Pancreatitis aguda grave
• A TAC es lo mejor para ver cambios locales
• Balthazar, necrosis, Atlanta, revisión de 2010
• Tejido inflamatorio, colecciono liquida aguda,  necrosis , colecciones post necroticas, necrosis con pared o amurallada o tardía.
• Cuando operar, al llamado de un internista en la UCI
• Primero ver el periodo de evolución, durante la 1-2 semana la cirugía no va a beneficiar la evolución En la 3-4 semana se contempla más
• Segundo ver un quiebre en la evolución, empeora el enfermo o las imágenes
• E las imágenes ver colecciones con pared, niveles HA, puncionar y cultivar
• En caso de SCIA se puede laparostomizar y no abordar el páncreas
• 60% de las necrosis se resuelven solas
• No dar antibióticos profilácticos, porque se infectan más
• Rcurso para manejo de necrosis infectada (no antes de la 4 sem, esperando la adecuada delimitación, siempre que el paciente aguante)
•        Radiología intervencional
•        Endoscopia
•        Cirugía mínimamente invasiva
•        Cirugía tradicional
• Si se sospecha y constata infección primero drenar en forma percutanea, esperar a que se delimite la necrosis e infección, para operar lo realmente necesario en la forma lo más tardía posible (si uno ópera pronto, no se encuentra con mucho)
• Siempre que se pueda y sea absolutamente necesario el drenaje de las colecciones quirúrgicas deben ser las LUMBOTOMIAS, si no se puede, Subcostalbilateral. Asociar drenajes y aseo. Cierre de la cavidad
• Complicaciones de la panceratostomias.
•        Hernias incisión ales severas
•        Obesidad
•        Las secundarias a la estadía en UCI
• Abordaje peritoneal
•       Disección de izquierda a derecha, desincertando el monto mayor del colon
• Donde drenar?
• Lo más focalizado a la colección según TAC
• Cuando detenerse una vez abierto por peritoneal?
• Pus y necrosis en lecho pancreatico desde meso colon, borde cefalico de cara gástrica posterior, hilio esplenico y correderas parietocolicas
• Un drenaje aferente y 2 eferentes aspirativos, pasando 3 lt al día por decir algo
• Dejar entonces
• IRRIGADO, DRENADO Y CERRADO
• Cuando hacer la colecistectomia en pancreatitis aguda grave?
• 3 meses el alta, con tac de control sin colecciones residuales, una vez recuperado la nutrición y la inmunidad
• Hacer lo que DISMINUYE la probabilidad de infección de las alteraciones locales
•      Si uno realiza las colecistectomias en fase de colecciones existentes, las colecciones se infectan
• La pancreatitis aguda grave con colangitis hacer ERCP precoz (<72 hrs)
•    No en otros contextos
•     Esta asociación se presenta en un 3-5%
•    Las pancatitis aguda grave no suben bilirubina más de 3,5 mg/dl, si tiene más de esto con vía biliar dilatada y sepsis= colangitis –> ERCP
•     S tienes una coledocolitiasis con hiperbili  sobre 5 hacer ERCP, si no tiene colestasia, la ERCP hace más daño