5ª Jornada HBP 2016

En el siguiente post encontrarás apuntes de la 5ª Jornada de Cirugía Hepatobiliopancreática Chilena
5ta Jornada de cirugía Hepatobiliopancreatica.
Punta Arenas. 2016
Módulo Hígado.
MTT HEPATICAS NO COLORECTAL NO NEUROENDOCRINE (William Jarnagin)
MTT colorectal responde en un 50% media de sv 20 – 22 meses, durabilidad, clara mejora de sv
SI SE SELECCIONAN adecuadamente la sv sera uy buena, tipo de tumor es super importante, mejor pronostico son los de partes blandas y genitourinoarios, los intestinales son los perores
sobevida media 35-42 meses, recurrencia a los 17 meses
los factores de mejor sobreviva son. Perdioso libre de enfardad, R0, respuesta quimioterapia, enfermedad extrahepatica, el tipo tumor: genitourinarios, mama, partes blandas, intestinal, melanoma.
grupo 1, mas de 30% de sv a 5 años menor de 60 años, tumor type, deseas free interval, respuesta a quimioterapia, enfermedad extrahepatcia.
selected histology.
breast
si se eliminan sesgos de selección y se realiza estudio multivariado el beneficio de la cx es discutible.
melanoma
melanoma cutáneo es diferente del ocular, este ultimo tiene un 80% de compromiso hepático cuando esta afectado, a diferencia del cutaneo que da predominantemente linfonodal.
resection vs ablación no parece tener mucha diferencia estadística en sobreviva
Trasplante hepatic es posible en pacientes con melanoma pero esta en estudio y es controversial
COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPATICO – ESTADO DEL ARTE
(Nigel Heaton)
Masiforme; capsula fibrose,
dos tipo shistologisoc mayores, los ducales ductular (mixto)de vías biliares intrahepaticas mas pequeña. masiforma y los ducales (mucosos) de via biliares mas grandes. cualquier tipo .
el ca 19-9 ayuda mas en el seguimiento mas que en el diagnostico y etapificacion.
pet—> rutinario buscano M1
criterios de respetabilidad (foto)
muy agresivo en su tratamiento para evitar R1
el trasplante es mejor para pos perihiliares no intrahepaticos.
el traitaiento primario es qx y en caso de tener recurrencia y ofrecer terapia paliativa lo que conviene son las terapias ablativas.
quimio paliativa. gemcitabina y oxaliplatdno
quimioterapia adyuvante no tiene un rol beneficios claro
ENFOQUE QUIRURGICO DE LESIONES HEPATICAS BENIGNAS.
(Oscar Imventarza)
incidencia de lesiones benignas entre el 10- 52%
la naturaleza tumoral no se puede evidenciar en el tc
dudas diagnosticas: conocimiento, calidad de imágenes, medio donde estamos, paciente sugestionado por otra información
Algoritmo
proija y minuciosa anamnesis
correct intrepretaciond e imágenes
utilización correctas de metisio ds
correcta etapificacion del paciente
primera pregunta es una masa intrahepatica o extrahepatica, solida o quistica, única o multcentrica, enfermedad extrahepatica ?
tumores hepáticos benignos 20% de la población
hemangioma 4%,
hnf 0.4%
adenoma 0.004%
persisten sintomáticos post op en el 16% algo menores y 2% sin cambios
Tipos:
HNF: hiperdensa en fase arterial e isodensa en fase portal
Adenoma: sangrado espontáneo 20-40% (intratumoral, intrahepatico y extrahepatcio), transformación 4.3%
Hemangioma: tumores sincronizou en un 10-15% de los casos (piel, cerebro)
cistadenoma: se confunde con quiste hidatidico, pero es mas propio del lóbulo izquierdo, irregular, multiquistcp, tabiques.
biopsia: hemorragia e implantes
pero si hacerlo cuando son primarios o secundarios no quirúrgicos o cuando no hay primario conocido.
Tratamiento:
hemangioma e hnf: no operar salvo si estan complicados, si ha cambiado su comportamiento o dan muchos síntomas.
si sangra es mejor rx intervencional porque la mortalidad operatoria des de 25%
adenoma:
mayor de 5.3cm empire a complicarse a hemorragia en 20% y malignizacion 5%
suspender los anticonceptivos
con margenes NEGATIVOS
adenomatosis hepatica multiple —> trasplante haptic
CIRUGIA DEL QUISTE HIDATIDICO HEPATICO
(Pedro Pinto)
Norma del manejo de la enfermedad hidatidica
rev med chile 2014,142:
tipo 1 en niños
tipo 2 en adultos
tipo 3 el quiste sufre algunas noxas
tipo 4 se confunde con otras enfermedades
stander de oro es la eco.
La TC
terapias quirúrgicas
marsupializacion: quistes infectados
periquistectomia parcial: vasos sanguíneos
periqusitectomia total: stander
hepatectomia reglada cuando el compromiso hepático es total de un lóbulo
escocidas en los univesiculares (cloruro de sodio o agua oxigenada )
asintomaticos 4-5 no se operan.
recurrencia: 10% a 10 años, los mayores factores de riesgo de recurrencia son
tamaños mayor de 10 cm , 3 o mas quistes, antecedentes de ahh operado, quistes cefálicos (1,2,4a,8,7,8), quistes extraheàticos
fistulas biliares 12% post op.
ENFOQUE QUIRURGICO DE METASTASIS HEPATICAS CÁNCER COLORECTAL BORDER-LINE RESECCION METASTASIS HEPATCIAS SINCRONICAS CCR: ¿CON O SIN QT?
(Felipe Coimbra)
Meta hepatica se presenta en el 20-25% sincorncio al momento de diagnostico y en el 30% metacronico por ll tanto un 50% lo tendrá en algun momento de la enfermedad de CCR
La sobreviva a 5 años mejora de 22% a 50% con terapia respectiva
Irrevocable: hígado remanentes menor del 20%, predicadores de márgenes positivos, progression (misma lesion u otras)
borderline: no tenemos una definición exacta, pero obviamente es algo que no es claramente respetable pero no irrevocable definitivamente,
paradigmas
margen: 1 cm es ideal pero en últimos estudios muestran que solo basta que sea negativo 1 mm – 1 cm igual sobreviva. R1 pueden responder a quimioterapia y obtener misma sv que R0.
enfermedad extrahepatica no es una contraindicación
MESA REDONDA METASTASIS HEPATICA COLORECTALES
CX sincronice es lo mejor que uno le puede ofrecer a un paciente pero depende de las condiciones del paciente y la dificultad técnica del procedimiento.
en caso de ser una urgencia colonica (sangrado importante) primero resolver el primario.
PET/CT: No mayor beneficio (estudio canadiense)
Seg II-III: 25% del hígado
en caso de 3 o mas lesiones hepaticas primero hígado luego colon
la única razón para quimioterapia preop es solo si con la respuesta va a cambiar mi resección por una menor, porque darla por darla no mejora la sobreviva (eso se ha visto en 4-5 ECR)
en caso de tener metastasis hepaticas y pulmonares
quimioterapia primero y evaluar respuesta
B-RAF Y K-RAS hay que conocerlo porque cambia la qmt
las tree cirugías son mucho para un paciente
orden y cuales mezclarían
¿es una urgencia o no?
laparo colon sigmoidee ligado sincronice y en segundo tiempo pulmón previa evaluación pulmonar pre op con TC
después de quimioterapia el PET/CT es poco útil porque raras veces brilla.
folfox/folfiri, pero lo mejor para convertir algo inoperable en algo operable es folfox/siri con anticuerpo monoclonales lo mas corto posible 6 ciclos y revaluar
ligadura portal mejor hacerla por rx intervencional menso invasiva
ligadura o sección de porta —> SECCIÓN.
metastastasis pulmonares menores de 1 cm se observan , las lesiones pulmonares progresan mas lentamente. incluso si son metastasis no alteran la sobreviva con seguimiento estrecho .
Si uno no reseca las cicatrices metastásicas no cambia el pronostico post quicio
Adams R. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases expert consensus statement. HPB.
VIDES Y CASOS CLÍNICOS
ho,tre 53 años, SAM, dolor abdominal y diarrea y rectorragia. obstruction intestinal. ACE 59, 6 MTT hepaticas. —> prótesis y qmt
si no hay prótesis resección (hartmann) y quimio o tb pudiese ser sigoidostomia.
se le da quimio 6 ciclos y baja de 6 a 2 lesiones. la pregunta es:
si darle 6 ciclos mas y metastasectomía con ahorradora de Uparenquiam (porque si o si va a recidivar).
embolizarlo por rayos (mientras se le da la quicio) y luego resecarlo (hepatectaomia derecha)
Módulo Páncreas
CANCER DE PANCREAS LOCALMENTE AVANZADO
(Felipe Coimbra)
50% etapa 4, 20% respetable y 30% localmente avanzado
sobreviva 5 años 15-20 % con R0, sobreviva media 24 meses.
sobreviva media 11 meses con folfirinox en caso de etapa 4
la evaluación p`re op cardiopulmonar es muy importante dado que es la principal causa de muerte
resection extendida para cancer de pancreas MENTIRAS:
margens mejores
mejor cosecha linfonodal
menos complicaciones
mejores resultados oncológicos
panceratetctomia total, no reduce la morbilidad no mejora el resultado oncológico, ademas es demandante
linfadenectomia extendida: mas complicaciones mas fistulas pancreáticas y mas infecciones, mas diarrea y mas mal vaciamiento gástrico, no mejora la sobreviva,
resection multi visceral: (colon, estomago, hago y suprarrenales): no aumento la sobrevida.
resecciones vasculares: no mejoró la sobreviva en casos de R0, lo que si mejora es la posibilidad de hacer R0.
evidentemente es importante tener un centro de alto volumen en casos de cirugía pancreática mas aun si se tarta de casos de oancetatectomia extendida
la Resección extendida es mas morbimortal pero si alzanca R0 no cambia a sobreviva.
CONTROVERSIAS EN IPMN
(Carlos Benavides)
Lesiones quisticas de pancreas incidentales TC: 2%, RNM 13%
Incremento con la edad: 70 años 10%
la mayoría se tarta de IPMN
La localización mas frecuente es la cabeza del pancreas
asociación con otras nos: colorectal, estomago, renal, tiroides: 23%
existen de rama primaria segmentario o difuso
Es difícil evaluar en biopsia contemporánea el grado de displacía correcto. por lo tanto mejor ser mas agresivo
de rama secundaria tiene una progresión de 10-40% sobre 5 años, riesgo de cancer sobre 10 años lobs 20%.
rama secundaria multiple: 10-20% de los rama secundaria, no se ha demostrado que tenga mayor malignizacion
lesion única 18%, lesiones multiples 7% en un estudio
criterios de Sendai 2006 luego los de fukuoka 2012.
endosonografia es lo mejor para evaluar nódulos murales
los nodules murales son considerados los principales predicadores de malignidad, si son mayores de 5 mm son de altísimo riesgo
en casos de rema secundaria la resección debe ser anatómica dependiendo de la localización. la enucleasion no es muy difundida, riesgo de fistula de 10-30%

RESECCIONES VASCULARES
(Felipe Coimbra)
en centro de alto volumen no tiene mas mortalidad, un poco mas de morbilidad
en análisis multivaraidos la resección vascular no son predicadores, pero si el grado de diferenciación y el compromiso linfonodal
hay que considerada: sin compromiso arterial, el compromiso venoso no importa,
la reconstruction vascular venosas puede er con injerto (vena safena o vena yugular interna) o prótesis
la reconstruction de la esplenica es importante porque puede generar varices gástricas y viscerales , shunt explano renal
la resection arterial es mas conflictiva, hay evidencia que se puede realiza pero son paciente muy seleccionados. se ha mostrado que el compromiso arterial habla de una biología tumoral peor.

APOYO NUTRICIONAL EN PANCERATECTOMÍA
(Karin Papaprieto)
La sarcopenia es un tremendo predictor de complicación post operatoria, esta se puede evaluar de distintas formas, con capacidad de presión, como el hand grip, o incorporar un software el TC en L3 la presencia de sarcopenia, lo cual ya esta calidad
cuando la encontramos haya ey hacer nutrición preop incluso con inmunonutricion.
la nutrition se prefiere que sea por via enteral para prevenir la atrofia intestinal, traslocacion bacteriana y optimizar la inmunomodulacion enteral y disminuir al inflamacion.
la alimentación oral vs yeyunostomia se puede ver de dos puntos de vistas. lo importante es que ambas tienen evidencias y depende de la escuela. pero la yeyyjnostomia tb tiene una tasa de reoperaiones entre 1-3%
hay estudios que muestran que incluso con fistula pancreática tipo A los mantienen nutriendo y no tiene morbilidad distinta.
aun con mal vaciamiento gástrico partir la nutrición antes de 10 días acelera la recuperación y disminuye la perdida de peso. nutrición parenteral con PICCline.
sonda vs yeyunostomia
sny: igual complicación de infecciosos, retiro precoz de snd, menor estada hospitalaria.
los pacientes con esteatorrea dura 3 meses luego se estabilizaba del 20 al 5%. la diarrea también sufre el mismo cambio como de 30% a 10%
diabetes post PDD: los pacientes que tienen antes de la cx evaluación metabólica normal—> 1% de riesgo de diabetes en el corto plazo (30 días). si llega con insulina resistencia pre op —>3%

MESA REDONDA
El tipo de reconstrucción se asocia a resultados diferentes. todas las técnicas que tienen una Y de roux tienen un detrimento nutricional mayor. van a atener anemia, osteopenia, muchos síntomas,
dede el punto de vista técnico, el asa ciega de la primera asa (gastroyeyuno) y luego a la via biliar en Y de roux y pancreatogastro (JC DIAZ)
asa ciega a la via biliar y la misma después gastroyeyuno y panceratogastro (KARACHI)
Proliferation estola peritumoral disminuye la llegada de quimioterapia y eficacia de radioterapia, ademas hace mas difícil la cirugía
quimioterapia adyuvante para todos pero radioterapia para R1.
HIGADO CIRRHOTIC: la via blair se dilata menos cuando hay colestasia
En caso de cabernomatosis portal o hipertensión portal o incluso cirrosis A o fibrosis grado III. si tiene un periampular se cierra porque la mortalidad es altísima.
irinotecan en caso de falla hepatica en vez de folfox
En tumores neuroendocrino hay quimioterapia pero par ki-67 alto. Si el Ki-67 es bajo, no hay evidencia de peso. no achica el tumor.
COLANGIOCARCINOMA
(Jarnagin)
ALLPS ES MUY MORBIMORTAL por eso es prohibitivo.
Trasplante hepatico

CIRUGÍA DE VESICULA EN CANCER VESICULAR AVANZADO
(Neagle Heaton)