En este post encontrarás apuntes del 88º Congreso Chileno de Cirujanos realizado el año 2015

Congreso Chileno de Cirujanos – Pucón – 2015

CONGRESO DE PUCON SECCIONAL GASTRICO

MANGA Y REFLUJO BILIAR

 TAC: TERMINAL ANTRAC CONTRACCION INDIUCE LA CONTRICCION PILORICA, A LA MANGA SE PIERDE EL ANTRO Y POR NEDE TB EL TAC

LA MANGA REDUCE EN UN 80% LAS CELULAS PARIETALES CON LO CUAL SE REDUCE LA SECRECION ACIDA SIGNIFICATIVAMENTE

EL BY PASS NO PRODUCE ACIDO, ESTA PROBADO (HABALR CON CSENDES)

BILIS MAL VACIAMIENTO GASTRCIO, PRECENSIA DE GERMENES, ACIDOS BILIARES SECUNDARIOS —> FAVORECE EL CANCER DEL BYPASS GASTRICO NO RESECTIVO —> EL DAÑO ES MAYOR EN EL ESOFAGO.

BORDE DE SECCION Y BIOPSIA RAPIDA EN CA GASTRICO

1980 PAPCRISTI Y FORNER FUERON LOS PRIMEROS EN ESTABLECER EL LIMITE ORAL

4 CM DE SECCION MINIMO PROXIMAL

BORDE + EN LA DIFERIDA CON RAPIDA NEGATIVA

  – INDICE GANGLIONAR > 20-30% NO REOPERAR

  – CA. INCIPIENTE O INDICE GANGLIONAR MENOR—> REOPERAR

ACID POUCH

0.08 mmol/hr DE SECRECION ACIDA POST PRANDIAL

CÁNCER GÁSTRICO

• 40 por 100000 epidémico Chile Japón jorra, Costa Rica Colombia
• 15 por 100000 España y usa
• Fr
• El bicho
• Gastritis atrofia
• Pólipos gástricos
• Enfermedad de. Menetrier (hipertrofia linfocito a crónica gigante)
• Gastritis auto inmune
• Gástrectomía (boca anstomotica)
• Dieta salada ahumada
• Reducción de fr genético después de. 2 a 3 generaciones
• Distribución topográfica
• Hace 25 años Principalemnte en tico distan gástrico
• Actualmente terció distan sólo un 30%
• El. 44% tico próximas
• Unión gastroesofagica
• 1    a a 5 cm en esófago distan
• 2    0 a 2 cm cardial
• 3.    2 a 5 cm cardial
• Esófago es más escamoso, células pequeñas, indiferenciado
• Estómago ademo carcinoma y anillo de sello
• Clasificación laurent 1965
• Intestinal (mejor) epidémico, distan, hombres viejos
• Difuso (peor) endémico, sin género, más jóvenes
• CA gástrico incipiente (no pasa la muscular de la mucosa)
• Puede tener ademo patrias comprometidas (3 a 20% prom 10%)
• Japón 65% es incipiente, en Chile 2. %
• Multicentrico 9% (2>3>4 focos )
• Asociado a otros tumores sincrónicos o metacronicos 25%
•      Linfomas, sacromás, endometrio, Colon, año
• Localización
•       Antro 50% y cuerpo
• Clasificación japonesa
•        Elevado , plano, deprimido (70%)
• Progresa en 8 años a avanzado
• Ca gastrico avanzado
• Dissemination linfatica Es la mas frequente
•    Estaciones ganglionares.
•         Nivel 1: perogastric
•         Nivel 2: perovasculares
•         Nivel 3: lig hepatoduodenal, messengering y pancreatic I
•         Nivel 4 colon transverso y paraorticos
• Suele
• Metastasis no sequential 1,3%
• Nivel 4: Es considerado como metastasico.
• Micro metastasis 20% de Los ganglioside informados como negativos
• Clinica
• Dolor, HDA, dispepsia, etc.
• Fistful as gastrocolicas
• Metástasis más frecuentes
•     Hepáticas
•      Suprarrenales
•      Pélvicos,
•       Ascitis
• Invasión local
•       Colón
•       Páncreas
• Sd paraneoplasicos
•      Sd nefroticos
•      Tromboflebitis
•      Polineuromiopatia
•      Eritrea plantar puriginoso
•     
• Signos clásico
•      Bloomer shell
•      Krukemberg
•      María José
•      Troisier (supra clav)
•      Irish (axila izq)
• Estudio
•       EDA, TAC tórax abdomen y pelvis
•        Endosonografia precisión en el T de un 79-92%
•        La tac sobrestadifica el 61% de los pacientes y su estratifica el 16%
•        Pet ct para micro metas pulmonares y hepáticas, siendo muy malo para el peritoneo.
• Prevención
•        HElicobacter + antioxidantes
• Factor pronósticos
•       Edad
•         Duración de síntomas
•       ABO transfusiones (grupo A y TX perioperatorios)
•       Localización
•       Tamaño
•        TNM
•         Grado histology o
•         Tipo histologico
•        Factores quirúrgicos R
• Tratamiento
• Cx en cáncer gástrico incipiente
•          Endoscopios en tipos 1, 2a y 2b tumbos menores de 2 cm
•           Gástrectomía parcial con márgenes adecuadaos
•          E pronóstico depende mayormente del grado de invasión que del tipo de cirugía que se realice
•           Recibida a los 5 años 3% y es letal.
•         El tto adyuvante no mejora el pronóstico
• Cx en el cáncer gástrico avanzado
•          La única terapia curativa es la cirugía
•          Márgenes 3-5 cm
•          Ca antral o tercio inferior, Gástrectomía su total
•          Ca tercio medio y próximas, Gástrectomía total
•           Cánceres de la unión esofagosatrica
•                 Sector 1 igual que ca esófago
•                 Sector 2.  Discutible
•                 Sector 3.  Ca gástrico próximal
•          Linfadenectomia D2
•            Hasta grupo 11
•             Mínimo 25 ganglios para etapa fichar adecuadamente y reducir mortalidad, aunque tiene un 20% más de morbilidad
• Tips en ca gastrico abierto

LIMITE INCIPIENTE 3 CM Y AVANZADO 5 CM

LEVANTAR LA ARTERIA HEPATICA COMUNA AYUDA MUCHO EN LA DISECCION DEL GRUPO 8 PARA MINIMIZAR LA LESION DE PORTA

E REFUERZO DE LA ESOFAHOYEYUNO NO HA DEMOSTRADO MENOR FILTRACION

CIERRE DE MUÑON DUODENAL Y YEYUNAL POR FILTRACIONES QUE PUEDEN LLEGAR HASTA YB 3%

BURMAISTER DRENAJES A LO BRAGHETTO

GASTRECTOMIA LAPAROSCOPIA EN CA GASTRICO INCIPIENTE 

kitano 1991 primero en ca gástrico lap

(laparoscopic gastrectomy Kitano )

incipiente bien dif 1 cm proximal y 2 cm en los moderada a mal diferebnciada

ojo con la heptaic izquierda accesoria de la gástrica izquierda ver al TAC

margenes + hasta en el 11%

para la disección del 4sb es cómodo ponerse a la derecha del paciente

una gasa dejada por debajo ayuda a identificar ala gástrica derecha hay ye dejarla una vez que se diseca la transcurrida de los epiplones

Reconstrucción post gastrectomia subtotal 

Billroth 1: RGE, Reflujo DUODENO GASTRICO, cance de muñon 1-2% (DESPUES DEL 10 AÑOS), 300 MESES EN GASTRECTOMIA BENIGNA Y 100 MESS EN MALIGNA

Y de roux: disminuye la esofagitis, gastritis, RGE y cancer de muños

la y de royx no aumenta las complicaciones post op

BILRTH II VS Y DE ROUX RGE: 33% VS EN 3%

BARRET CORTO 25% VS 3%

RECONSTRUCCION EN GASTRECVTOMIA TOTAL

FILTRACION DE ey ANASTOMOSIIS EN CIRCULAR ES 3.5% Y EN LINEAL 2.8%

FISYTULA PANCREATICA 1.3%

MORTALIDAD A GASTERCTOMIA LAP 0.8%

Discusion

-A que paciente con cancer gastrico incipiente realizar una cx abierta

a ninguno

oemntectomia en ca gastrico incipiente a 3 cm de arcada gastromentall

-en ca gastrico avanzado puede haber invasion de canalicemos linfáticos por lo que requiere de omentectomia

-citologia + 20-30% en los casos de T4. no se ha demostrado diseminación por neumo

-Billroth II: PALIACION,     HDA MASIVA CON INESTABILIDAD HDN QUE REQUIERA AHORAR TIEMPO

– EFECTO SPRAY DEL NEUMO NO ESTA DEMOSTRADO EN CA GASTRICO EN VESICULA SE REPORTA EN CONTEXTO DE PERFORACION VESICULAR Y DERRAME BILIAR CON SIEMBRA 

Esofago de barret y siewert 1

barret corto < 3 cm y kargo > 3 cm

exposición continua de ph 3 -5 genera las 2 metaplasias

incidecnai de 0.5%/año de cancer mezclando corto y largo

50-60% de ca espfgao

500% de aumento en últimos años

el 50% de los ca de esofago son adenocarcinom a diferencia de años atrás que era un 5%

aas y aines disminuy en 33% el riesgo de canecre, las estatinas diminuye en yn 45% y los ibp en 30%

el n es el factor pronostico mas imporatnte,  anormales en linfonodos > 5mm supraclavicular y 10 mm en el resto

en invasion submucosa el n es + en 23%

halo, argon, terapia fotodinamica sirve para los mucosos

Esofagectomía abierta vs mininvasiva

robotica no es estandarizada como la mejor

anastomosis cervical

recurrencia local en ivor-lweis es 14% y en transhiatal 35%

mortalidad queirurgica: 3.5% disección linfonodal media de 17

la cirugia mininvasiva mejora la morbilidad y mortalidad inclusive en experiencia de hcuch.

Complicaciones en cirugia de esofago una propuesta de clasificación

desde el 2012 las clasificaciones de complicaciones en ca desofago no eran acuciosas, subregistro significativo

Low DE y cols. ANN Surg 262:286-94, 2015

Discusión

el cancer de esofago ha baado en los ultimos 10 años de 5 a 4 /100.000

44 esofagectomia en chile 2011

ca incipiente en esofago es 6-7%

12-15 esogacetomia por años para tener mejores resultados

reseccuion mucosa solo si llega hasta m2 (de la mucosa) porque si llega a la submucosa tiene 23% de n+

si no hay opción de endoscopia o endosonografia ivor-lewis

si tras mucosectomia se ve que es submucoso se realiza un ivor-lewis

Desfuncionalizacion esofagica 

en trauma no hacerlo

en perforacion iatrogenica no hacerlo recontituir en primer tiempo

causticos: desfuncionalizar

boerhave: precoz: reconstituir, tardio, desfuncionalizar

-indicaciones han diminuido:  post op de cx e-g

CONGRESO DE PUCON SECCIONAL HIGADO

HCC resección

obesidad y diabetes tremendos FR

world j gastroenterol 2014; 20(41): 15007-15017

los to curativos son par los t1 y t2 según tnm

drop out 38%

La SVG de la quimioembolizacion sola es igual a nada

novel advancement in the management of hepatocellular carcinoma in 2008

Resección hepática lap

> 90 % de las HCC tienen DHC

30% DE LOS PACIENTES SE MUEREN ESPERANDO UN HIGADO

SI UNO TIENE UNA ESPERA >9-12 MESES  LA RESECCION TIENEN MISMOS RENDIMIENTO QUE THO A 60 MESES CON 51% DE SVG (INTENTION TO TREAT)

NO RSECAR EN CASO DE HTP MODERADA A SEVERA ( PLAQUETAS < 100.000, VARICES GRADOA2)

LA SVG A 5 AÑOS ES > 60% EN CX LAP —> SEGURIDAD ONCOLOGICA

PERIFERICO (ANTERIORES O LATERALES), SOLITARIO, < 5 CM, CHILD A, AUSENCIA DE HTP (GRADO 1 DE VARICES PLAQ > 100.000)

la lap es superior a la abierta en menor timepo, menor sangrado, igual svg, menos transfusiones , hace mas fácil un futuro trasplante

30% puente de 4b a 3 pequeño, 30% grande, 30% ausente

Cirugia general electiva en paciente cirrotico

10% de los DHC requeriran una cx en su evolución

albumina, ascitis, TP bajos son fr de mortalidad

cx digestiva y herni mortalidad 30% y morbilidad 70%

mortalidda quirurgica 45% en urgencia y 5% electiva

no hay que chutear la cx porque progresa la enfermedad y después se opera de urgencia con 5 veces mas de riesgo demortalidad

mortalidad  10% 31% 76% en child A,B,C en laparotomia y cirrosis

FR de complicaciones —> HTP

   plaq<100.000 child > 7, medal > 9, urgencia, ascots, varices esofagicas, tipo de cx: extendida, trauma

esteatoehepatitis 4-6% de DHC, aumenta la morbilidad no mortalidad OJO EN BARIATRICA

MELD <8, CHILD A —> CX SEGURA

ECO INTRA OP

traductor plano en T de 5-10 MHz

Discusion

-si bien se cuenta con la posibilidad de mantener en espera con mismo meld en aumento hay ue considerar que el paciente tiene yn cuarenta por ciento de riesgo de mortalidad n espera, por lo tanto no es justo para el paciente

COMO HACER UNA HEPATETCOMIA MAYOR EN FROMA SEGURA

insufcienci ahepatica tiene un 50% de mortalidad

crecimiento post hepatectmia :1 cm3/dia

crecimiento post ligadura portal: 6 cm3/dia

crecimiento post ALLPS: 35 cm3/diarios

LAPAROSCOPICA BISEGMENTECTOMIA HEPATCA 2-3 PASO APASO

es mucho mas barata que la abierta

craneo caudal 6-10 cm y de antero posterior 4-6 cm

primero liberar el triagula xqurido

tener exposición de la vena hepatica izquierda,

no abrir el falciforme

abrir el puente de 3-4 para exponer el pedirlo del izquierdo

demarcacion de linea de sección

hepatotomia con harmonic

expuesto el pedículo se secciona con caga blanca de 60 mm

sección de la hepatica izquierda con stapler blanco 60 mm

phannestiel

al final have una crab para alejase de la bean hepatica izqueida

3 das de estadia hospitalaria

morbilidad 5 % fistula biliar

sin mortalidad

Hepatectomia laparosocopia estado del arte

gagner 1992 primera hepatectomia lap (HNF)

TIPOS DE RESECCION LAP

-TOTALMENTE LAP

-MANO ASISTIDO (UTIL PARA LOS 6/7 PARA MOVILIAR EL HIGADO

-VIDEO ASISTIDO (HIBRIDO)

MORTALIDAD 0.3% MORBILIDAD 10 %

INDICACIONES—> NO SE DEBEN AMPLIAR

1. TUMORES BENIGNOS LO MISMO QUE LO ABIERTO. LO MEJOR UN ADENOMA > 5CM MUJER RUPTURA 20-30% Y TRANSFORMACION MALIGNIZACION 4-8%. ADENOMAS EN HOMBRE TIENEN UNA MUTACION DE N-CATERINA QUE SE MALIGNIZAN INEVITABLEMENTE ASI QUE INDEPENDEINTE DEL TAMAÑO SE RESEC
2. METASTASIS COLORECTALES: 2 A 3 NODULOS, CON US INTRA OP
3. HCC

CONVERSION 5%

RESECCIONES ANATOMICAS ABORDAJE INTRAHEPATCIO GLISONIANO

RESECCIONES EXTRANATOMMICAS ON PRINGLE

Colangiocarcinoma hiliar

presuntamente resecable

 musser 1889 primera descripción de colangiocarcinoma, klatskin 1965

 debe tener una imagen bismuth pero ademas debe evaluarse las estructuras vasculares con el tac , metas cganglionares, o a distancia o peritoneal

los pacientes llegan con u daño hepático variable ademas de la colestasia

estrategias de estui

 tac trifasico

 colangiornm

 pet util en estenosis benignas de la via biliar (dicriminar los malignos)

desiciones intr aop

 comprmiso bilatreal, reeccion en block con recpntruscion vascular con vasos autologos o trasplante

manejo post op

adyxvancia muy malos resultados casi insignificante

Pancreatitis aguda

• La hipertrigliceridemia ha ido en aumento al igual que la idiopatica
• El oh no es tan frecuente
• Pancreatitis aguda leve o intersticial  se diferencia categóricamente desde el principio de las graves
• Si bien la pancreatitis aguda es leve pie complicarle pero por lo general las graves son así desde u origen
• Ha aparecido un grupo de pacientes con evolución moderada con necrosis de un 30-80% sin SIRS
• Cuadro clinico severo
• SIRS–>FOM (hemodicanico, renal, ventilatorio, coagulación, metabólico)
• Diagnóstico
• El diagnóstico hace 40 años se hacía con clínica, enzimas (amilana, luego lipasa) y ECO
• Actualmente el TAC es el golf standar de diagnóstico siempre que tenga una clínica compatible.
• Recordar que el TAC se toma al 3 día no antes, algunos grupos no hacen en pancreatitis aguda leve. Concenso de Inglaterra
• Cuando hacer un TAC al ingreso?
•     Cuándo hay duda diagnóstica y siempre sin contraste ya que en pacientes no reanimados el contraste injuria más al riñón empeora el grado de necrosis pancreática
• Cuando operar a las pancreatitis aguda leve?
• Al séptimo día,
• En pacientes sospechosos hacer colangioRNM pre op para evaluar redes-voz
• Ojo que en menores de 5mm no es tan bueno. Ojo con el 5-10% de las coledocolitiasis en colelitiasis
• La colangio-intraoperatoria es la imágenes fidedigna, algunos centros lo hacen de rutina
• Pancreatitis aguda grave
• A TAC es lo mejor para ver cambios locales
• Balthazar, necrosis, Atlanta, revisión de 2010
• Tejido inflamatorio, colecciono liquida aguda,  necrosis , colecciones post necroticas, necrosis con pared o amurallada o tardía.
• Cuando operar, al llamado de un internista en la UCI
• Primero ver el periodo de evolución, durante la 1-2 semana la cirugía no va a beneficiar la evolución En la 3-4 semana se contempla más
• Segundo ver un quiebre en la evolución, empeora el enfermo o las imágenes
• E las imágenes ver colecciones con pared, niveles HA, puncionar y cultivar
• En caso de SCIA se puede laparostomizar y no abordar el páncreas
• 60% de las necrosis se resuelven solas
• No dar antibióticos profilácticos, porque se infectan más
• Rcurso para manejo de necrosis infectada (no antes de la 4 sem, esperando la adecuada delimitación, siempre que el paciente aguante)
•        Radiología intervencional
•        Endoscopia
•        Cirugía mínimamente invasiva
•        Cirugía tradicional
• Si se sospecha y constata infección primero drenar en forma percutanea, esperar a que se delimite la necrosis e infección, para operar lo realmente necesario en la forma lo más tardía posible (si uno ópera pronto, no se encuentra con mucho)
• Siempre que se pueda y sea absolutamente necesario el drenaje de las colecciones quirúrgicas deben ser las LUMBOTOMIAS, si no se puede, Subcostalbilateral. Asociar drenajes y aseo. Cierre de la cavidad
• Complicaciones de la panceratostomias.
•        Hernias incisión ales severas
•        Obesidad
•        Las secundarias a la estadía en UCI
• Abordaje peritoneal
•       Disección de izquierda a derecha, desincertando el monto mayor del colon
• Donde drenar?
• Lo más focalizado a la colección según TAC
• Cuando detenerse una vez abierto por peritoneal?
• Pus y necrosis en lecho pancreatico desde meso colon, borde cefalico de cara gástrica posterior, hilio esplenico y correderas parietocolicas
• Un drenaje aferente y 2 eferentes aspirativos, pasando 3 lt al día por decir algo
• Dejar entonces
• IRRIGADO, DRENADO Y CERRADO
• Cuando hacer la colecistectomia en pancreatitis aguda grave?
• 3 meses el alta, con tac de control sin colecciones residuales, una vez recuperado la nutrición y la inmunidad
• Hacer lo que DISMINUYE la probabilidad de infección de las alteraciones locales
•      Si uno realiza las colecistectomias en fase de colecciones existentes, las colecciones se infectan
• La pancreatitis aguda grave con colangitis hacer ERCP precoz (<72 hrs)
•    No en otros contextos
•     Esta asociación se presenta en un 3-5%
•    Las pancatitis aguda grave no suben bilirubina más de 3,5 mg/dl, si tiene más de esto con vía biliar dilatada y sepsis= colangitis –> ERCP
•     S tienes una coledocolitiasis con hiperbili  sobre 5 hacer ERCP, si no tiene colestasia, la ERCP hace más daño