Obstrucción intestinal

Los criterios de viabilidad de la víscera son el color, el pulso y la motilidad intestinal al estímulo mecánico
Owen Wangensteen. 1937

Conocer esta patología es imprescindible, puesto que aqueja cerca del 15% de los pacientes que se operan de urgencia. Además es una entidad desafiante puesto que un gran número de etiologías y escenarios clínicos son parte del síndrome
Dr. Manuel Figueroa Giralt

Clase Resumen

Algoritmo de enfrentamiento

Recuerde que:

La diferencia clínica es debida en parte a la diferente complacencia de la pared intestinal.
El colon es más complaciente, suele presentar menos dolor y vómitos iniciales, mientras que la distensión abdominal y la ausencia de deposiciones son más notorias.
El intestino delgado presenta más dolor abdominal y vómitos iniciales, respecto al tránsito intestinal inclusive puede presentar aumento del tránsito inicialmente dado el peristaltismo reflejo. En etapas más avanzadas, puede presentar distensión abdominal.
Tanto las obstrucciones intestinales altas o bajas pueden presentarse simultaneamente con dolor, vomitos, ausencia de tránsito intestinal y distensión abdominal.
Siempre pregunte por antecedentes quirúrgicos y presencia de hernias
El examen físico abdominal en la presencia de un abdomen agudo, va desde la línea intermamilar (límite cefálico del diafragma en espiración), hasta el tercio proximal de los muslos (exploración de hernias inguino-femorales).
En la auscultación evalúe:
- La presencia de ruidos hidroaéreos (RHA) aumentados en tono y frecuencia (ruidos metálicos), lo que traduce lucha peristáltica.
- Clapoteo: Ruidos provenientes del golpe de agua contra paredes gástricas al movilizar el abdomen. Suele ser más grave. Traduce gastroparesia.
- Bazuqueo: Ruidos provenientes del golpe de agua contra paredes de intestino delgado al movilizar el abdomen. suele ser más agudo. Traduce íleo.

Artículos destacados

Epidemiología

Br J Radiol. 2012;85(1017):e596-e602

Acute Med Surg. 2020;7(1):e587

Am Fam Phys. 2011;3:159-61.

Csendes et al. Rev Chil Cir.2016;68: 227-232

Adherencias – Historia Natural

Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60–3.

Hallazgos radiológicos

RadioGraphics 2001; 21:613–624

Tránsito intestinal con hidrosoluble

Ann Surg. 2002;236:1-6

Cochrane Database of Syst Rev 2007,18;2007(3):CD004651

Cochrane Database of Syst Rev2018,7;3(3):CD012014.

Abordaje laparoscópico

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World J Emerg Surg. 2018;13:24.

Surg Endosc 2014;28:65–73

Surg Endosc 2012; 26:12–17

Cochrane Database Syst Rev. 2010;2010(2):CD007511.

Riesgos perioperatorios

Surg Endosc 2000;14:478–483

Surg Endosc 2007; 21:742–746

Surg Endosc 2014;28:65–73

Surg Endosc 2012; 26:12–17

Ann Surg 2006;244:750-7 Surg Endosc. 2010;24:792-7

Recurrencia

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Am J Surg. 2008;195:726-34

Abdomen Agudo

En el siguiente post encontraras una definición de abdomen agudo, así como una estrategia de enfrentamiento. Complementariamente se ha diseñado un algoritmo de etiologías frecuentes.

Abdomen Agudo

Definición

La definición de abdomen agudo (AA) consta de 2 partes:

Semántica: Es un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, habitualmente de inicio súbito o brusco, de intensidad moderada o severa que motiva la consulta a servicio de urgencia. Puede estar asociado a síntomas y/o signos variados, y posee distintas etiologías, tanto médicas como quirúrgicas.

Conductual: En todo AA se debe clarificar un diagnóstico certero, en caso de no contar con este se debe reevaluar periódicamente para definir una conducta terapéutica. Se debe definir una estrategia terapéutica proporcionada al diagnóstico en menos de 6 hrs, para así no comprometer el pronóstico del paciente. Un AA es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario.

Estrategia

Al evaluar un abdomen agudo en el servicio de urgencia, se deben responder algunas preguntas:

¿Estabilidad hemodinámica?

Si el paciente se encuentra estable puede continuar una evaluación en box tranquila y detallada, en caso de lo contrario, trasládelo al reanimador del servicio de urgencia para estabilizarlo ágil y protocolizamente, después podrá evaluarlo detalladamente.

¿Localización del dolor?

Según frecuencia de presentación los dolores supraumbilicales en Chile corresponden más frecuentemente a: colecistitis aguda, pancreatitis aguda y enfermedad gástrica ulcero-péptica. En caso de dolor infraumbilical piense en: apendicistis aguda y diverticulitis aguda.

Según el cuadrante donde se localice el dolor, usted deberá pensar en las vísceras ubicadas en dicha región, y así interrogar dirigidamente a cada una. Figura 1.

Si el dolor migra o se irradia preste atención a dicho comportamiento:

Dolor periumbilical o epigástrico que migre a la fosa iliaca derecha es posiblemente una apendicitis aguda
Dolor periumbilical o epigástrico que migre a la fosa iliaca izquierda es posiblemente una diverticulitis aguda
Dolor epigástrico con irradiación en faja es posiblemente una pancreatitis aguda
Dolor de flanco que migra a la fosa iliaca ipsilateral es posiblemente una uréterolitiasis en migración

¿Instauración del dolor?

La mayoría de las etiologías de AA se presentan como un dolor brusco (aumento progresivo en minutos u horas de la intensidad), mientras que los dolores súbitos (máxima intensidad desde el primer momento) responde a 2 tipos de etiologías:

patología arterial (isquemia mesentérica arterial o aneurisma intrabdominal complicado).
perforación de víscera hueca (úlcera péptica)

La clave para diferenciar clínica y rápidamente ambas etiologías, es que la perforación de víscera hueca posee un abdomen en tabla y ausencia de matidez hepática, mientras que la isquemia mesentérica posee un abdomen blando (hasta que la víscera hueca experimenta necrosis con la peritonitis subsecuente, momento en que presenta signos de irritación peritoneal) con matidez hepática presente.

Una manera fácil de evitar confusión con el paciente al momento de la anamnesis es preguntarle: ¿el dolor ha empeorado desde que comenzó?

¿Síntomas y signos asociados?

Muchas veces en esto radica la clave del diagnóstico cuando las características del dolor no son tan sugerentes.

Independiente de su sospecha inicial, es recomendable preguntar siempre por:

Coluria e ictericia: debe descartar coledocolitiasis sintomática, colangitis aguda, colecistitis aguda, absceso hepático, síndrome de Mirizzi, pancreatitis aguda.
Náuseas y vómitos: descartar pancreatitis aguda, u obstrucción intestinal. Un detalle clásico es que si el dolor precede las náuseas y vómitos (NyV) la etiología suele ser quirúrgica, mientras que, si el primer síntoma son las NyV, piense en una causa médica.
Deposiciones y gases por ano: en caso de no presentarlas debe descartar una obstrucción intestinal
Disuria, poliaquiuria y hematuria: descartar infección del tracto urinario y nefrolitiasis.
Metrorragia y leucorrea: debe descartar patología ginecológica.

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